LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM
A. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengertian.
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang
terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah
2. Penyebab.

Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :

a. Alat yang tumpul.
b. Jatuh ke benda tajam dan keras.
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”
3. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:

a. Luka tidak teratur

b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.
4. Pathofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan
terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi
yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi
peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika
jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
5. Pathway
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel
pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetus melitus
7. Komplikasi

a. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi
pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
b. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius
yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot,
saraf, dan pembuluh darah.
c. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.

d. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.
8. Penatalaksanaan

a. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki

dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan
dalam pembersihan luka yaitu:
1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan
mati dan benda asing.
2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

3) Berikan antiseptic
 4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi local

5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)

b. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8
jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak
berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.

c. Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga

proses penyembuhan berlangsung optimal.

d. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada

kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi,
mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai
fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.

e. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
f. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu

pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, pengangkatan
luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.

Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.

c. Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

d. Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin.

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.

e. Neurosensori

Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera, kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata
maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994).
a. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
 b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan.

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak
adekuat
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Nyeri NOC NIC :
berhubungan
1. Pain Level, Pain Management
dengan
diskontuinitas 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
jaringan. komprehensif termasuk lokasi,
3. Comfort level
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil :
kualitas dan faktor presipitasi.
1. Mampu mengontrol
2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab
ketidaknyamanan.
nyeri, mampu
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menggunakan tehnik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
nonfarmakologi untuk
pasien.
mengurangi nyeri,
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
mencari bantuan
nyeri.
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
dengan menggunakan lampau.
manajemen nyeri
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
3. Mampu mengenali
kesehatan lain tentang
nyeri (skala, intensitas,
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
frekuensi dan tanda
lampau.
nyeri)
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
4. Menyatakan rasa
mencari dan menemukan dukungan.
nyaman setelah nyeri
8. Kontrol lingkungan yang dapat
berkurang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
5. Tanda vital dalam
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
rentang normal
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal).
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi.
12. Ajarkan tentang teknik non
 farmakologi.
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
15. Tingkatkan istirahat.
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Gangguan pola NOC : NIC
tidur 1. Anxiety Control Sleep Enhancement
berhubungan 2. Comfort Level 1. Determinasi efek-efek medikasi
dengan nyeri. 3. Pain Level terhadap pola tidur
. 4. Rest : Extent and Pattern 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
5. Sleep : Extent and 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kriteria hasil: 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
1. Jumlah jam tidur dalam 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
batas normal
2. Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
3. Perasaan fresh sesudah
2. tidur/istirahat
3. Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
4. meningkatkan tidur

Gangguan NOC : NIC :

mobilitas fisik Exercise therapy : ambulation
1. Joint Movement :
berhubungan 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
Active
dengan latihan dan lihat respon pasien saat
2. Mobility Level
kelemahan otot. latihan
3. Self care : ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
4. Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
performance dengan kebutuhan
Kriteria Hasil : 3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
1. Klien meningkat terhadap cedera
dalam aktivitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
 lain tentang teknik ambulasi
fisik
5. Kaji kemampuan pasien dalam
2. Mengerti tujuan dari
mobilisasi
peningkatan
6. Latih pasien dalam pemenuhan
mobilitas
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
3. Memverbalisasikan
kemampuan
perasaan dalam
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
meningkatkan
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
kekuatan dan
adl nya
kemampuan
8. Berikan alat Bantu jika klien
berpindah
memerlukan. Ajarkan pasien
4. Memperagakan
bagaimana merubah posisi dan berikan
penggunaan alat
bantuan jika diperlukan
Bantu untuk
mobilisasi (walker)
Kerusakan NOC : NIC :
integritas kulit Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
berhubungan Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
dengan Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
kerusakan 1. Integritas kulit yang 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
jaringan. baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dipertahankan (sensasi, dan kering
elastisitas, temperatur, 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
hidrasi, pigmentasi) setiap dua jam sekali
2. Tidak ada luka/lesi 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
pada kulit 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
3. Perfusi jaringan baik pada derah yang tertekan
4. Menunjukkan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
pemahaman dalam 8. Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit 9. Memandikan pasien dengan sabun dan
dan mencegah air hangat.
terjadinya sedera
berulang
5. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.
Resiko tinggi NOC : NIC :
infeksi 1. Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
berhubungan 2. Knowledge :
dengan Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah
pertahanan 3. Risk control dipakai pasien lain
primer tubuh Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik isolasi
yang tidak 1. Klien bebas dari tanda
3. Batasi pengunjung bila perlu
adekuat dan gejala infeksi
2. Menunjukkan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
kemampuan untuk mencuci
mencegah 5. tangan saat berkunjung dan setelah
timbulnya infeksi berkunjung meninggalkan pasien
3. Jumlah leukosit 6. Gunakan sabun antimikrobia untuk
dalam batas normal cuci tangan
4. Menunjukkan perilaku 7. Cuci tangan setiap sebelum dan
hidup sehat sesudah tindakan keperawatan
8. baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
9. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
10. Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
11. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
12. Tingkatkan intake nutrisi
13. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
2. Batasi pengunjung 5. Saring
pengunjung terhadap penyakit
menular
3. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
4. Pertahankan teknik isolasi k/p
5. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
7. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
8. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
9. Dorong masukan cairan
10. Dorong istirahat
11. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
13. Ajarkan cara menghindari infeksi
14. Laporkan kecurigaan infeksi
15. Laporkan kultur positif