LP KDM nyeri

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Nyeri merupakan Perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat.yang hanya dapat
dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup pola fikir,
aktifitas seseorang secara langsung, dan perubahan hidup seseorang. Nyeri merupakan tanda dan
gejala penting yang dapat menunjukkan telah terjadinya gangguan fisiologikal.
Tanda dan gejala :
1.      Insomnia
2.      Gelisah
3.      Gerakan tidak teratur
4.      Pikiran tidak terarah
5.      Raut wajah kesakitan
6.      Gerakan berhati - hati pada daerah nyeri
7.      Pucat
8.      Keringat berlebih
Asuhan Keperawatan merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan
perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses
pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat
dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu
dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan
kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan
kenyamanan dan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (A. Aziz Alimun.hidayat,2005).
B. Tujuan Penulisan
`    1. Tujuan Umum
Mahasiswa di harapakan  mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien
nyeri akut.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu menjelaskan definisi nyeri
b. Mampu menyebutkan etiologi nyeri
c. Mampu menjelaskan patofiologi dan pathway nyeri
d. Mampu menyebutkan  manisfestasi klinis nyeri
e. Mampu menyebutkan  penatalaksanaan nyeri  (Medis dan Keperawatan)
g. Mampu menyebutkan  komplikasi nyeri
h. Mampu menjelaskan pengkajian keperawatan yang digunakan pada klien dengan  nyeri
i. Mampu menjelaskan rencana keperawatan yang digunakan pada klien dengan nyeri
j. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri
k. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri
           BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar

1. Definisi
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M.
Wilkinson 2002).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
2. Etiologi Nyeri         
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera
2.   Iskemik jaringan,
3. Spasmus Otot merupakan  suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak    terkendali, dan
sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja
berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi
yang tetap dalam waktu yang lama.
4. Inflamasi pembengkakan  jaringan  mengakibatkan peningkatan tek anan lokal dan     juga
karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5.post operasi setelah dilakukan pembedahan

3. Patofisiologi dan pathway              

Pada saat sel  saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan
merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan sehingga
individu mengalami nyeri. Selain d ihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan
stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga
menyebabkan atau mengalami nyeri (wahit chayatin,N.mubarak,2007)
4. Manifestasi Klinis
1.      Gangguam tidur
2.      Posisi menghindari nyeri
3.      Gerakan meng hindari nyeri
4.      Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5.      Perubahan nafsu makan
6.   Tekanan darah meningkat
7.   Nadi meningkat
 8.   Pernafasan meningkat
9.    Depresi,frustasi
5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1. Non farmakologi
a.  Distraksi,mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu
Contoh : membaca,menonton tv , mendengarkan musik dan bermain
c. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
  Kompres dingin
  Counteriritan, seperti plester hangat.
  Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang
nyeri.
2. Farmakologi
            A. Nyeri ringan 1 (farmakologi 1)
                        Obat                               Dosis                                                   Jadwal
            Aspirin                                    325 - 650 mg                                       4 jam sekali
            Asetaminofet                          325 - 650 mg                                       4 - 6 jam sekali
                        a. Nyeri ringan (farmakologi II)
            Ibuprofen                                200 mg                                                4 - 6 jam sekali
            Sodium                        awalan 440 mg selanjutnya 220 mg                8 - 12 Jam sekali
            Ketoproten                              12, 5 mg                                              4 - 6 jam sekali
            B. Nyeri Sedang ( farmakologi tingkat III)
            Asetaminofen                                                                                      4 - 6 jam sekali
            Ibuprofen                                                                                            4 - 6 jam sekali
            Sodium Naproksen                                                                             8 - 12 jam sekali
                        a. Nyeri Sedang (farmakologi  tingkat VI)
            Tramadol                                 50 - 100 mg                                         4 - 6 jam sekali
            C. Nyeri Berat (farmakologi tingkat VII)
                                                            Indikasi:
            Morfin                                     bila terapi non narkotik tidak efektif
                                                            Dan ada riwayat terapi narkotik untuk
nyeri.                       
6. Pemeriksaan Penunjang
a.         Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b.        Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal
c.         Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d.        Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
7. Komplikasi
1.      Edema Pulmonal                                  5. Hipovolemik
2.      Kejang                                                  6.      Hipertermi
3.      Masalah Mobilisasi                              
4.      Hipertensi
Pathtway

 Stimulasi Nyeri
   

        Kerusakan            adanya tumor               spasme otot               Iskemik 

Jaringan integrumen
                                                                         

     Nosiseptor

   Impuls nyeri diteruskan ke konsus dorsalis pada bagian medulla spinalis melalui saraf perifer

                                                                   Thalamus

Kortek selebri

Nyeri
 

                                                                       
  
      Perubahan nafsu

makan                                                                                            Krisis situasional
Resiko Ansietas
ketidakseimbangan  
 Gangguan
mobilitas fisik
 
Nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
 

Gangguan
pola             tidur
 

       Keterbatasan ruang

                                                                                          gerak

  

Defisit perawat diri

(ADL)
 
Sumber : A. aziz alimun, Hidayat, 2005.
1. PENGKAJIAN
a.       Pengkajian ( Nanda, 2005 )
                               I.            Nyeri akut

                                    i.            Mengkaji perasaan klien

                                  ii.            Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

                                iii.            Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

                            II.            Nyeri kronis

Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat
komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami
pasien :
                                    i.            Penentu ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan
adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.
                                  ii.            Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:

a.       P  (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus  nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat
bergerak.
 b.      Q  (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.
c.       R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.
d.      S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
e.       T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.

                                iii.            Respon fisiologis
a. Respon simpatik
            - peningkatan frekuensi pernafasan
            - dilatasi saluran bronkiolus
            - peningkatan frekuensi denyut jantung
            - dilatasi pupil
            - penurunan mobilitas saluran cerna
b. Respon parasimpatik
            - pucat
            - ketegangan otot
            - penuru nan denyut jantung
            - mual dan muntah
            - kelemahan dan kelelahan
                                iv.            Respon perilaku

Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh,
mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah
meringis, mengerutkan alis.
                                  v.            Respon afektif

Respon afektif  juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian
terhadap pasien dengan gangguan nyeri.
b. Pengkajian pola fungsi gordon
Pola kognitif dan perceptual
a.nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri
b.  Skala nyeri
       0              1     2     3              4     5     6                7      8      9        10

     
       Tidak nyeri         nyeri ringan         nyeri sedang             nyeri berat      nyeri hebat
2. Diagnosa Keperawatan
a.        Nyeri akut b.d cidera fisik
b.      Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
c.       Gangguan  pola tidur b.d ketidaknyaman fisik
d.      Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang
e.       Defisit perawatan diri b.d gangguan  mobilitas fisik
f.       Ansietas b.d krisis situasional
3. Intervensi
a.       Nyeri akut b.d cidera fisik
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah   nyeri teratasi
dengan kriteria hasil :
a.adanya penurunan intensitas nyeri
b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c.tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Intervensi :
 - Kaji nyeri
Rasional : mengetahui daerah  nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor    pencetus,berat
ringannya nyeri yang dirasakan.
-  Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
- Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
- Observasi TTV
 Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.

b.      Nyeri kronis b.d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
a.tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
b.tidak ada posisi tubuh yang melindungi
c.tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
d.tidak kehilangan nafsu makan
 e.frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan
Intervensi :
-kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan
nyeri dirasakan,faktor    pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui efek
penggunaan obat secara jangka panjang
-Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien
-Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat
-kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

c.       Intoleransi Aktifitas b.d kelelahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah dapat teratasi
dengan KH sebagai berikut:
-Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri
-Pasien tidak lemas
Intervensi :
-Kaji aktivitas dan mobilitas pasien
Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien
-Bantu aktifitas pasien
Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien
 -Berikan terapi sesuai program
Rasional : untuk memberikan pengobatan

d.      Gangguan pola tidur b.d perubahan lingkungan(hospitalisasi)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur tercukupi
dengan KH sebagai berikut :
- Kebutuhan tidur tercukupi
- Pasien tampak segar
- Tidak sering terbangun pada saat tidur
Intervensi :
- Kaji pola tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari
- Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
- Batasi pengunjung
Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak.
 
e.       Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d perubahan nafsu makan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan nutrisi pasien
tercukupi dengan KH sebagai berikut :
- Nafsu makan bertambah
- Pasien tampak lemas
Intervensi :
- Kaji nutrisi pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien
- Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh
Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan tentang nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang
4. Evaluasi
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi pasien maka
diharapakan :
a. pasien menunjukan wajah rileks
b.pasien dapat tidur atau beristirahat
c. pasien mengatakan skala nyerinya berkurang