SURAT PERNYATAAN

Yg bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
NIK :..........................................................
Tempat Tgl Lahir :..........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat :..........................................................
NO.HP : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sebagai warga pendatang bahwa akan mengikuti Prosedur Protokol

Pencegahan Covid- 19 di Desa Juli Tambo TanjongKecamatan Juli
Kabupaten Bireuen dengan melakukan kegiatan isolasi secara mandiri
dengan tinggal dirumah selama 14 hari.
2. Saya sebagai warga bersedia mengikuti semua protokol terkait upaya
pencegahan covid 19 Di Desa Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli
Kabupaten Bireuen seperti senatiasa menggunakan masker, menjaga jarak
minimal 1 meter dan menerapkan pola hidup bersih dan sehat,
3. Akan senantiasa mengikuti protokol pencegahan covid-19 dan himbauan-
himbauan, maklumat dan semua aturan pemerintah Desa, Daerah dan
Pusat selama berada di Desa Juli Tambo TanjongKecamatan Juli
Kabupaten Bireuen terkait penanganan pencegahan covid 19.
4. Apabila saya melanggar prosedur protokoler Pencegahan covid 19 maka
saya bersedia menerima sanksi terkait pelanggaran protokol covid 19
termasuk bersedia menerima diisolasi di rumah isolasi yang ditetapkan
oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebagai
bentuk dukungan saya terhadap proses pencegahan covid 19 diwilayah Desa
Juli Tambo Tanjong Dusun Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen

Nusa, ............... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Maaterei 6000

(Nama Oknum)
Saksi
1. Nama Tetangga ( ...........................)
2. Nama Tetangga ( ...........................)
3. Nama Tetangga ( ...........................)

Mengetahui :

Kepala Desa Nusa Kepala Dusun

Sebagai Ketua Satgas Angeddangnge
Covid Desa

FIRMAN, A.Ma RAFIUDDIN

 PROTOKOL ISOLASI MANDIRI (RUMAH) YANG PERLU DITERAPKAN

Bila Anda memiliki gejala atau kontak erat dengan orang yang memiliki gejala, Anda harus
bertanggung jawab untuk melakukan isolasi mandiri di rumah, setidaknya selama 14 hari. Berikut
ini adalah hal-hal yang perlu Anda lakukan selama isolasi mandiri di rumah sesuai anjuran
pemerintah:

1. Tidak beraktivitas di luar rumah

Apabila sedang dalam isolasi, Anda tidak boleh keluar rumah atau pergi ke tempat-tempat umum
walaupun untuk bekerja. Jika memungkinkan, bekerjalah dari rumah selama isolasi. Namun,
apabila sakit, Anda dianjurkan untuk beristirahat dulu untuk sementara waktu hingga pulih.

Bila tadinya Anda memiliki gejala dan sembuh dalam waktu kurang dari 14 hari, Anda tetap harus
tinggal di rumah dan menunggu hingga masa isolasi selesai. Sebisa mungkin, hindari menerima
tamu.

Apabila selama masa isolasi ada keperluan ke luar rumah, seperti membeli makanan ataupun obat-
obatan, mintalah orang lain yang tidak sedang menjalani isolasi untuk melakukannya. Anda juga
dapat memanfaatkan aplikasi layanan online untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

2. Hindari kontak dekat dengan orang yang tinggal serumah

Selama di rumah, Anda disarankan untuk berada di kamar yang terpisah dengan penghuni rumah
lainnya. Kamar disarankan memiliki ventilasi dan pencahayaan yang baik.

Meski begitu, bukan berarti Anda harus selalu berada di dalam kamar tersebut dan orang lain tidak
boleh masuk. Hal ini diperbolehkan, asalkan tetap dalam batasan tertentu.

Saat sedang berada dalam satu ruangan dengan penghuni rumah lainnya, jaga jarak atau lakukan
physical distancing, terutama dengan orang yang rentan terhadap COVID-19, seperti lansia,
pemilik penyakit kronis, dan ibu hamil. Jaga jarak setidaknya sejauh 1 meter dan hindari bicara
berhadap-hadapan dengan orang lain lebih dari 15 menit.

3. Pakai masker

Meski di rumah, Anda tetap disarankan untuk mengenakan masker, yaitu masker jenis surgical
mask, guna mencegah penularan kepada keluarga atau orang yang berada dalam satu rumah dengan
Anda.

Apabila tidak ada masker, Anda disarankan untuk tidak berlama-lama dalam satu ruangan dengan
penghuni rumah yang lain. Bila salah satu penghuni rumah masuk ke dalam kamar isolasi, misalnya
untuk mengantarkan makanan, Anda disarankan untuk memakai masker kain untuk mengurangi
risiko penularan.

4. Gunakan perlengkapan terpisah

Selama menjalani isolasi mandiri, gunakan piring, sendok, garpu, dan gelas terpisah. Perlengkapan
mandi, seperti handuk dan sikat gigi, juga harus terpisah dari penghuni rumah lainnya.

Selain itu, sediakan tempat sampah atau kantung plastik khusus untuk membuang tisu yang Anda
gunakan untuk batuk, bersin, dan membersihkan mulut atau hidung. Anda juga disarankan untuk
rutin membersihkan permukaan benda yang sering disentuh, seperti wastafel, gagang pintu, atau
telepon, dengan cairan disinfektan.
5. Terapkan perilaku hidup bersih dan sehat

Cucilah tangan Anda dengan air dan sabun secara rutin. Jangan lupa minum banyak air, setidaknya
8 gelas sehari, serta konsumsi makanan yang bergizi. Anda juga disarankan untuk berjemur dan
melakukan olahraga ringan di bawah sinar matahari setiap pagi selama 15–30 menit agar tubuh
Anda lebih bugar dan lebih cepat sembuh.

Pantau kesehatan Anda secara mandiri, yaitu dengan mengukur suhu tubuh setiap hari dan
mengamati gejala yang muncul. Bila demam, Anda bisa mengonsumsi obat yang mengandung
paracetamol sesuai aturan pakai yang tertera pada kemasan obat.

Selain itu, tetaplah menjalin hubungan dengan anggota keluarga dan teman melalui telepon, video
call, atau media sosial. Jangan sampai isolasi di rumah membuat Anda merasa tersisih dan
kesepian.

6. Hubungi rumah sakit/Puskesmas terdekat

Apabila di tengah masa isolasi muncul keluhan baru atau keluhan yang Anda alami jadi memberat,
misalnya demam tinggi disertai batuk terus-menerus dan sulit bernapas, segera hubungi rumah sakit
atau hotline COVID-19 untuk mendapatkan perawatan.

Agar orang lain tidak tertular, Anda disarankan untuk tetap berada di rumah. Bila memang
diperlukan, rumah sakit /Puskesmas akan mengirim ambulans khusus untuk menjemput Anda.

Isolasi di rumah bisa menjadi hal yang berat bagi sebagian orang. Namun, cara sederhana ini efektif
untuk melindungi Anda, keluarga dan orang-orang di sekitar Anda, bahkan seluruh masyarakat
Indonesia dari COVID-19.

Terlepas dari ada atau tidaknya gejala dan kontak dengan orang yang menderita atau dicurigai
menderita COVID-19, setiap orang disarankan untuk tinggal di rumah dan membatasi aktivitas di
luar rumah, terutama yang melibatkan banyak orang. Bila memungkinkan, mintalah pilihan untuk
bekerja atau belajar dari rumah.

Pasalnya, virus Corona atau SARS-CoV-2 dapat menyebar bahkan dari orang yang tidak merasakan
gejala. Jadi, seseorang bisa saja tertular atau menularkan virus ini tanpa menyadarinya.

Bila masih ragu apakah Anda perlu melakukan isolasi mandiri di rumah, berkonsultasilah dengan

Dokter Rumah sakit / Puskesmas melalui WA atau Telepon.