KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
Permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan di jaga
kerahasiaannya
terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri
FORM Kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang
dilakukan oleh Kader UKBM dan dibimbing oleh petugas kesehatan UPT Puskesmas Benagin.

Petugas Survey …………………2021

( ) ( )

Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN
NAMA
ALAMAT
TANGGAL WAWANCARA

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga Kesehatan
dimanakah tempat berobatnya ? b) Dukun
c) Diobati sendiri
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai kefasilitas a) Kurang dari 1 km
kesehatan ( Puskesmas, Pustu, Polindes) yang ada ? b) 1-5 km
c) 6-10km
> 10 km
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan ? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki ? a) BPJS/KIS/Asuransi lain
b) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu a) Ya, lanjut ke No 2
hamil? Tidak, lanjut ke No 10
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat a) Rumah sakit
melahirkan ? b) Tempat Dukun
c) Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya? a) Petugas Kesehatan
b) Dukun
c) Sendiri / Keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a) Tidak pernah,
melakukan pemeriksaan kehamilan ? Alasan,………………….
b) 1-3,
Alasan,…………………..
c) 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu a) Ya, sebutkan…………………
mengalami gangguan kehamilan ? b) Tidak
6 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi a) Ya
BBLR cukup umur ? b) Tidak
7 Berapa kali dalam setahun anak balita anda a) 1-7 kali, alasan …….
ditimbang (posyandu/puskesmas) ? b) 8 kali atau lebih
8 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan a) Ya, Apa tindakan yang anda lakukan :
status gizi kurang/BGM/buruk ? …………………………………………
……
b) Tidak
9 Apakah anak terakhir anda diberikan ASI ? a) Ya, berapa lama
……… bulan
b) Tidak
Alasan …………
10 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ?a) Ya
b) Tidak, alasan
11 Apakah keluarga anda selalu mengkomsumsi aneka a) Ya
ragam makanan/menu seimbang ? b) Tidak, alasan
12 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda ? a) BCG
b) Hepatitis B……… kali
c) DPT…….. Kali
d) Polio ……… kali
e) Campak
f) Lain nya, sebutkan……………………..
g) Tidak lengkap sesuai usia

SURVEILAN
1 Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota -Batuk pilek - Sesak napas
keluarga yang sakit berikut (lingkari yang - Diare - Gatal-gatal
dijawab)

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 Pembuangan kotoran (jamban keluarga) a) Ada sarana, memenuhi syarat
b) Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c) Tidak ada sarana
2 Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber a) Sumur
b) PDAM
c) Lainnya,sebutkan:……………………….
3 Kualitas air bersih yang dipakai sehari hari a) Tidak berasa, tidak berbau, tidak
berwarna (keruh).
b) Berasa, berbau atau berkeruh.
4 pembuangan air limbah dapur a) tergenang dipekarangan
b) dibuatkan sarana pembuangan khusus
5 pembuangan sampah a) tersedia tempat pembuangan sampah
b) tidak tersedia tempat pembuangan
sampah
6 Kandang ternak a) Terpisah dari rumah
b) Menempel/menjadi 1 dengan rumah
c) Tidak punya kandang

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? Ya Tidak
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan ?
3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali
sehari
4 Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN minimal 1 minggu sekali ?
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik/olah raga
6 Apakah anggota keluarga anda mempunyai tanaman obat keluarga ?
7 Apakah anggota keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih
dahulu ?
8 Apakah anggota keluarga anda biasa dengan cuci tangan dengan sabun
setelah BAB ?
9 Apakah anggota keluarga anda sehari – hari membuang sampah pada
tempatnya ?
10 Apakah bahan makanan sebelum di masak dicuci dahulu ?
11 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?