DATA SASARAN PMT IBU HAMIL DIPUSKESMAS/POLINDES

Provinsi : Puskesmas :
Kab/ Kota : Polindes :
Kecamatan : Bulan :

Umur Berat
Umur LILA (
No Nama Ibu Hamil Kehamilan Badan Alamat Ket
( tahun ) cm )
( bulan ) ( Kg )

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 REKAPITULASI DATA SASARAN PMT IBU HAMIL DIPUSKESMAS

Provinsi : Puskesmas :
Kab / Kota :
Kecamatan : Bulan :

Jumlah Bumil
No Polindes / posksedes Jumlah Ibu Resiko KEK yang Ket
Hamil
mendapat PMT

1 Polindes

2 Poskesdes
 PENCATATAN PMT IBU HAMIL DI POLINDES / POSKESDES

Provinsi : Kecamatan :
Kab / Kota : Bulan :

Berat Badan ( Kg ) Konsumsi Makanan Tambahan Minggu Ke ( Kemasan )

Umur (
No Nama Ibu Hamil Jumlah Ket
Tahun )
P P P P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
24
 PENCATATAN PMT IBU HAMIL DI POLINDES / POSKESDES

Provinsi : Kecamatan :
Kab / Kota : Bulan :

Berat Badan ( Kg ) Konsumsi Makanan Tambahan Minggu Ke ( Kemasan )

Umur (
No Nama Ibu Hamil Jumlah Ket
Tahun )
P P P P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
24
 Laporan Kegiatan PMT Ibu Hamil dikecamatan / Puskesmas

Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Periode Pemberian : Bulan S/d Tahun

Jumlah Biskuit
Nama Polindes / Jumlah sasaran Jumlah Bumil Jumlah biskuit
No Nama Desa / Kelurahan lapis diberikan stock biskuit lapis permasalahan
Poskesdes ibu hamil Menerima Biskuit lapis diterima
kesasaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

Liwuto,
Petugas

ERNITA,AMG
NIP. 19800321 200502 2 006
 Laporan Kegiatan PMT Ibu Hamil di Kota

Kab/Kota :
Provinsi :
Periode Pemberian : Bulan S/d Tahun

Jumlah Biskuit
Jumlah sasaran ibu Jumlah Bumil Jumlah biskuit stock biskuit
No Nama Kecamatan Nama puskesmas lapis diberikan permasalahan
hamil Menerima Biskuit lapis diterima lapis
kesasaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

Liwuto,
Petugas

ERNITA,AMG
NIP. 19800321 200502 2 006
 DATA JUMLAH PERMINTAAN MP-ASI

NAMA Jumlah Balita Gizi Jumlah PMT yang Stock PMT yang
NO Keterangan
Daerah/Lokasi Kurang dimintakan ada

5
 Pencatatan dan Pelaporan Pendistribusian MP- ASI
Tingkat puskesmas

Puskesmas : Kob/kota :
kecamatan : Provinsi :

Jumlah Balita Gizi

Nama Desa/ jumlah Balita Jumlah sasaran yang
No Kurang mendapat
Kelurahan mendapat MP-ASI mendapat MP-ASI
MP-ASI

1 2 3 4 5
 Pencatatan dan Pelaporan Pendistribusian MP- ASI
Tingkat puskesmas

Puskesmas : Kob/kota :
kecamatan : Provinsi :

Jumlah Balita Gizi Jumlah sasaran

Nama Desa/ jumlah Balita
No Kurang mendapat MP- yang mendapat
Kelurahan mendapat MP-ASI
ASI MP-ASI

1 2 3 4 5
 DAFTAR PENERIMAAN MP-ASI DARI PUSKESMAS KE SASARAN

UMUR
NAMA ORANG
NO NAMA BALITA BB (Kg) ALAMAT TTD
TUA
( BULAN)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 DAFTAR PENERIMAAN PMT IBU HAMIL DARI PUSKESMAS KE SASARAN

NAMA IBU UMUR LILA

NO BB (Kg) ALAMAT TTD
HAMIL ( BULAN) (cm)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 FORMAT TANDA TERIMA PMT BUMIL

JUMLAH PMT BUMIL JUMLAH PMT BUMIL YANG

NO KET
YANG DIKIRM DITERIMA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Liwuto Diterima tanggal

YUSRIAH,AM.Keb ERNITA,AMG
NIP.19650107 198603 2 014 NIP.19800321 200502 2 006
 FORMAT TANDA TERIMA MP-ASI BALITA

JUMLAH PMT BUMIL JUMLAH PMT BUMIL

NO KET
YANG DIKIRIM YANG DITERIMA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Liwuto Diterima tanggal

YUSRIAH,AM.Keb ERNITA,AMG
NIP.19650107 198603 2 014 NIP.19800321 200502 2 006