Compro 05012021
Compro 05012021
Compro 05012021
MEMBACA : 1. Surat Permohonan PT. PAROLIS BANGUN INDONESIA, DKI Jakarta Nomor
001.IPAK/PBI/V/2020 tanggal 8 Mei 2020 tentang Permohonan
Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan dengan kelengkapan persyaratan
tertanggal 8 Mei 2020.
2. Hasil analisa terhadap Permohonan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan PT.
PAROLIS BANGUN INDONESIA.
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
Kesatu : Memberikan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan kepada:
Nama Perusahaan : PT. PAROLIS BANGUN INDONESIA
NPWP : 86.029.497.4-015.000
: Jl. Raya Lenteng Agung No. 39
Alamat Perusahaan
RT 06 RW 01, Kel. Lenteng Agung, Kec.
Jagakarsa, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
Telp. 021-27873910
: PARWIS NASUTION
Nama Direktur / Pimpinan : DWI SAPTONO
Nama Penanggung Jawab Teknis (S.1-Ekonomi)
: Jl. Raya Lenteng Agung No. 39
Alamat Gudang RT 06 RW 01, Kel. Lenteng Agung, Kec.
Jagakarsa, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
Jl. Lenteng Agung Raya No. 43,
RT. 001 RW 010, Kel. Lenteng Agung,
Alamat Bengkel / Workshop :Kec. Jagakarsa, Jakarta Selatan,
DKI Jakarta
Kedua : Jenis alat kesehatan yang didistribusikan sebagaimana yang tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.
Ketiga : Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya
tercantum pada surat keputusan ini.
2. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Melaksanakan dokumentasi pengadaan, penyimpanan dan distribusi alat
kesehatan sesuai dengan Pedoman Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik.
Keempat : Sertifikat Distribusi berlaku 1 (satu) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah
Republik Indonesia.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan
diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat
perubahan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal 8 Mei 2020
:
Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar
sebelum diedarkan.
Akta Pendirian
AKTA PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT
Nomor : 03.-
- Pada hari ini, Selasa, tanggal dua Juni dua ribu dua puluh (02-06-2020); ------------
Notaris dengan Wilayah jabatan meliputi seluruh Wilayah Provinsi Jawa Barat, ----
berkedudukan di Kota Bogor, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris --
kenal dan nama-namanya akan disebut pada akhir akta ini : ------------------------------
- Tuan Kosamin Hoesin, lahir di Jakarta, pada tanggal satu Oktober seribu ---------
sembilan ratus enam puluh lima (01-10-1965), Karyawan Swasta, Warga Negara ---
Indonesia, bertempat tinggal di Nirwana Estate Blok H Nomor 01, Rukun ------------
Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat, Pemegang Nomor Induk Kependudukan ---
25.219.894.0-403.000; ----------------------------------------------------------------------------
- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa berdasarkan ----------
bermaterai cukup, pada tanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh (20-05-2020), ---
yang dilekatkan pada minuta akta ini dan akan disebutkan dibawah ini; ---------------
- bahwa pada hari Rabu, tanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh (20-05-2020), --
pukul 10:00 WIB (sepuluh Waktu Indonesia Barat), bertempat di Kantor -------------
Jakarta, telah dilangsungkan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa -------------
1
Ibukota Jakarta, yang Anggaran Dasarnya didirikan dengan akta tertanggal tiga -----
belas September dua ribu delapan belas (13-09-2018), Nomor : 08, yang dibuat -----
oleh saya, Notaris, yang Anggaran Dasar mana telah mendapat Pengesahan dari ----
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Republik Indonesia, dengan Surat Keputusannya --
tertanggal tiga belas September dua ribu delapan belas (13-09-2018), Nomor : ------
dengan : ----------------------------------------------------------------------------------------------
- Akta tertanggal tiga Desember dua ribu sembilan belas (03-12-2019), Nomor : ----
07, yang dibuat dihadapan Zainuddin, Sarjana Hukum, Notaris di Kota ------------
Perubahan Data Perseroan dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi Republik ------------
Indonesia, dengan Surat Keputusannya tertanggal sepuluh Desember dua ribu-------
1. Tuan Parwis Nasution, lahir di Jakarta, pada tanggal enam belas Januari ------
seribu sembilan ratus delapan puluh lima (16-01-1985), Wirasasta, Warga -----
Tetangga 006, Rukun Warga 001, Kelurahan Lenteng Agung, Kecamatan ------
67.621.132.9-004.000; ----------------------------------------------------------------------
b. selaku pemegang/pemilik 350 (tiga ratus lima puluh) lembar saham atau--
2
a. selaku Direktur dalam Perseroan; ---------------------------------------------------
b. selaku pemegang/pemilik 250 (dua ratus lima puluh) lembar saham atau --
c. selaku Kuasa dari Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa ---------------
3. Tuan Sunaryo, lahir di Metro, pada tanggal lima Februari seribu sembilan ----
ratus tujuh puluh tiga (05-02-1973), Karyawan Swasta, Warga Negara ----------
Medan Sunggal, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara, pemegang Nomor -----
4. Nyonya Ferra Stevani Hasan, lahir di Jakarta, pada tanggal dua belas ---------
Lenteng Agung, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 001, Kelurahan Lenteng
85.977.877.1-017.000; ----------------------------------------------------------------------
- dalam hal ini bertindak hadir atas undangan Rapat Direksi dalam perseroan; -
- bahwa Rapat dipimpin oleh Tuan Parwis Nasution tersebut, dalam -----------------
3
(sembilan) ayat 3 (tiga) Anggaran Dasar Perseroan dan dalam Rapat tersebut telah -
nominal sebesar Rp. 1.000.000.000,- (satu milyar Rupiah) atas keseluruhan saham -
yang telah dikeluarkan oleh Perseroan hingga saat ini. Oleh dan karenanya sesuai --
pasal 10 (sepuluh) Anggaran Dasar Perseroan maka Rapat dinyatakan sah dan ------
II. Perubahan susunan Direksi dan Dewan Komisaris dalam Perseroan; -------------
- selanjutnya penghadap dalam kedudukannya seperti tersebut, menerangkan --------
bahwa sesuai dengan Notulen Rapat yang telah diuraikan diatas, Rapat ---------------
I. Persetujuan pemindahan hak atas saham dalam Perseroan milik Tuan -----------
Sunaryo tersebut, sebanyak 400 (empat ratus) lembar saham atau seluruhnya -
berjumlah nominal sebesar Rp. 400.000.000,- (empat ratus juta Rupiah) --------
- Pemindahan saham mana telah dilakukan dengan nilai pari (pokok) ------------
a. Tuan Parwis Nasution tersebut, sebanyak 350 (tiga ratus lima puluh) ----
lembar saham dengan nilai nominal seluruhnya tiga ratus lima puluh juta -
Rupiah ------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................Rp. 350.000.000,
b. Tuan Kosamin Hoesin tersebut, sebanyak 250 (dua ratus lima puluh) ----
lembar saham dengan nilai nominal seluruhnya dua ratus lima puluh juta -
Rupiah ------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................Rp. 250.000.000,
4
lembar saham dengan nilai nominal seluruhnya empat ratus juta Rupiah --
...............................................................................Rp. 400.000.000,
- sehingga seluruhnya berjumlah 1.000 (seribu) lembar saham dengan nilai ----
.......................................................................................Rp. 1.000.000.000,
II. Persetujuan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri yaitu --------
Tuan Sunaryo tersebut, dari jabatan selaku Komisaris dalam Perseroan. -------
Saham Luar Biasa (RUPSLB) tanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh -------
(20-05-2020) dan berakhir masa jabatan sampai dengan tanggal sembilan ------
belas Mei dua ribu dua puluh lima (19-05-2025), sehingga setelah Rapat -------
tersebut ditutup, maka susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris ----------
------------------------------------- D I R E K S I -----------------------------------------
- Pasal-pasal atau hal-hal yang tidak dirubah atau ditambah dalam Akta ini tetap----
- bahwa dengan ini menjamin akan kebenaran data, informasi, dan identitas -------
penghadap sesuai surat, dokumen, bukti, dan tanda pengenal yang disampaikan --
kepada saya, Notaris, dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan ---
5
selanjutnya penghadap juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ---
ini;---------------------------------------------------------------------------------------------------
- bahwa apabila dikemudian hari ternyata terjadi perselisihan dan atau sengketa---
dan atau pelaporan mengenai akta ini yang dibuat antara dan atau oleh --------------
penghadap maupun pihak lain dari segala sesuatu yang berhubungan dengan ------
akta ini dan atau tindak lanjut dengan akta ini maka membebaskan Notaris ---------
selaku Pejabat Umum maupun Pejabat yang terkait dan saksi-saksi dari segala ----
tuntutan dan atau gugatan hukum dan atau laporan, baik perdata, Tata Usaha ------
Negara, maupun pidana termasuk akan tetapi tidak terbatas pada tuntutan yang ---
- bahwa apabila ternyata penghadap lalai dan tidak memenuhi maksud tersebut ---
diatas dan tetap melakukan penuntutan dan atau pelaporan terhadap Notaris dan --
atau Pejabat yang terkait maka penghadap dengan ini memberi kuasa kepada ------
Notaris dan atau Pejabat yang terkait dan saksi-saksi, untuk dan atas nama ---------
penghadap melakukan pencabutan terhadap tuntutan dan atau gugatan dan atau ---
laporan tersebut diatas pada instansi yang berwenang maupun kuasanya atau ------
(Akta Otentik) ini terdapat kekeliruan atau kesalahan ketik maka Notaris akan ----
melakukan pembetulan kesalahan ketik yang disesuaikan pada minuta akta (akta -
otentiknya). ----------------------------------------------------------------------------------------
- Oleh karena tidak ada hal-hal lainnya yang dibicarakan maka Ketua Rapat ---------
menutup Rapat pada pukul 11:00 WIB (sebelas Waktu Indonesia Barat); -------------
- Dari apa yang dimaksud diatas, maka dibuatlah Akta Pernyataan Keputusan -------
- Akta ini diselesaikan pukul 12:00 WIB (dua belas Waktu Indonesia Barat); --------
- Dibuat sebagai salinan dan diresmikan di Bogor, pada hari, tanggal dan pukul -----
tersebut dalam kepala akta ini dengan dihadiri oleh saksi-saksi : ------------------------
1. Nona Mutia Febriani, lahir di Jakarta, pada tanggal dua puluh enam -----------
6
Februari dua ribu (26-02-2000), Warga Negara Indonesia, pemegang Nomor --
2. Nyonya Sofiyah, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta, pada tanggal satu Januari
seribu sembilan ratus delapan puluh delapan (01-01-1988), Warga Negara -----
3171054101880002; -------------------------------------------------------------------------
- Segera setelah akta ini dibacakan saya, Notaris kepada penghadap dan saksi -------
saksi, maka seketika ditanda tanganilah akta ini oleh penghadap, saksi-saksi dan ---
- Selanjutnya penghadap dan para saksi, membubuhkan sidik jari jempol -------------
kanan/kiri, pada lembar tambahan yang disediakan untuk keperluan akta ini, --------
7
Perizinan
Pengukuhan PKP
Perizinan
NPWP
16
Perizinan
Terdaftar BPJS-TK
Telah tercatat sebagai data potensi kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan
dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011.
Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan
keabsahan atas data menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
17
Perizinan
Terdaftar BPJS-Kesehatan
Telah tercatat sebagai data potensi dalam program jaminan kesehatan – BPJS Kesehatan.
Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan
keabsahan atas data menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
SURAT KETERANGAN
PENDAFTARAN PESERTA JKN-KIS BAGI BADAN USAHA
Parolis
Bangun
Indonesia