Rekapitulasi Laporan Kematian PUSKESMAS FORMAT

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Rekapitulasi Laporan Kematian PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :

Penyebab Kematian Nomor Jaminan /


Jenis Tempat Tanggal Tanggal NO KTP
(Diagnosa sebelum Asuransi Nomor Kartu Berobat
kelamin Meninggal Lahir Meninggal (NIK)
meninggal) (KIS/KPS/BPJS)
No Nama ALAMAT

Puskesmas

Rumah
RSUD
L P RSUD Puskesmas

1 2     3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             

...... / ...... / 2020

Kepala Puskesmas ……. Pj. Laporan Kematian

………………………………….. ................................

Anda mungkin juga menyukai