SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

AL-IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
Jl. Cerme No. 24 Telp / Fax (0282) 532975 Cilacap 53223

DAFTAR TILIK KONSELING KB PANTANG BERKALA

NILAI
NO BUTIR YANG DINLAI
2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja (Assalamu’alaikum Warokhmatullahi
Wabarokatuh)
2 Memberi salam dengan senyum, sapa dengan ramah dan
mempersilahkan masuk (Assalamu’alaikum Warokhmatullahi
Wabarokatuh...., Mari bu silahkan masuk dan silahkan duduk ....)
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri tanpa menyebutkan nama (Saya bidan yang jaga
di sini )
2 Memperkenalkan diri dan menyebutkan nama (Perkenalkan nama saya
...., saya bidan jaga yang sedang bertugas pada hari ini…)
3. Menjelaskan maksud dan tujuan kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan singkat (Bu, Hari ini saya akan menjelaskan
tentang KB Pantang Berkala)
2 Menjelaskan secara detail maksud dan tujuan pemeriksaan (Bu, Hari
ini saya akan menjelaskan beberapa hal mengenai KB Pantang
Berkala agar klien paham dan mengetahui dengan jelas)
4. Tanggap terhadap reaksi pasien dan kontak mata
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan respon terhadap reaksi pasien, tetapi tidak ditanggapi
dengan baik (Bila klien menanyakan prosedur yang dilakukan, teruji
hanya bilang ”ya, seperti ini”)
2 Memberikan respon terhadap reaksi pasien dengan cepat dan tepat
(Bila klien menanyakan prosedur yang dilakukan, teruji langsung
memberikan tanggapan berupa penjelasan yang baik dan benar)
5. Teruji sabar dan teliti
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan tindakan dengan tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Melakukan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu
TOTAL SCORE : 10

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
B. CONTENT/ISI
1. Menanyakan sejauh mana klien paham tentang KB Pantang Berkala
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat (klien tahu tentang KB Pantang Berkala)
2 Dilakukan dengan tepat (coba ceritakan sejauh mana klien mengerti
tentang KB Pantang Berkala)
2. Menjelaskan mekanisme KB Pantang Berkala
Yaitu kombinasi antara bermacam-macam metode KB alamiah untuk
 menentukan masa subur/ovulasi, sehingga senggama dapat dihindari
ketika masa subur
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap dan benar
3. Menjelaskan manfaat metode KB Pantang Berkala (Sympto Termal)
 Aman
 Murah, tanpa biaya
 Dapat diterima oleh banyak agama
 Sangat berguna baik merencanakan/menghindari kehamilan
 Mengajarkan klien dan suami tentang siklus haid
 Tanggung jawab berdua sehingga menambah komunikasi dan
kerjasama
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
4. Menjelaskan kerugian KB Pantang Berkala
 Kurang efektif dibanding kontrasepsi lain
 Perlu instruksi dan konseling sebelum memakainya
 Perlu catatan siklus haid yang cukup
 Dapat menghambat spontanitas seksual, stres psikologis, dan
kesulitan-kesulitan dalam perkawinan
 Bila haid tidak teratur dapat mempersulit
 Bila terjadi kehamilan ada resiko bahwa ovum/spermatozoanya
sudah tidak bagus
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
5. Menjelaskan efektifitas KB Pantang Berkala
Angka kegagalan 4,9 – 43,4 kehamilan pada 100 kehamilan/tahun
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak tepat
2 Menjelaskan dengan tepat
6. Menjelaskan gejala dan tanda masa subur
 Pola suhu badan basal
 Pola lendir serviks
 Sakit perut sekitar ovulasi (mittelschmerz)
 Perdarahan inter-menstrual/spotting
 Nyeri payudara
 Perubahan posisi & konsistensi serviks, dilatasi serviks
 Perubahan kejiwaan/mood
 Perubahan libido
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
7. Menentukan siklus haid dari data haid yang dicatat selama 6-12
bulan terakhir
0 Tidak dilakukan
1 Menentukan kurang tepat
2 Menentukan dengan tepat
8. Menentukan waktu ovulasi/periode masa subur klien
 Ovulasi umumnya terjadi pada hari ke 15 sebelum haid berikutnya, tetapi
dapat pula terjadi 12-16 hari sebelum haid berikutnya
0 Tidak dilakukan
1 Menentukan kurang tepat
2 Menentukan dengan tepat
9. Menjelaskan kepada klien cara menentukan masa suburnya dengan
metode kalender
 Mengurangi 18 hari dari siklus haid terpendek untuk menentukan
awal dari masa subur
 Mengurangi 11 hari dari siklus terpanjang utnuk menentukan
akhir masa suburnya
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
10. Menjelaskan kepada klien cara menentukan masa suburnya dengan
metode suhu basal
 Peninggian suhu basal 0,2 - 0,5 oC pada waktu ovulasi
 Peninggian pada suhu badan basal mulai 1-2 hari setelah ovulasi,
dan disebabkan oleh peninggian kadar hormon progesteron
 Cara mengukur suhu badan basal:
a. Diukur menggunakan termometer
b. Waktu pengukuran harus pada saat yang sama, seperti pagi
hari dan setelah tidur nyenyak sedikitnya 3-5 jam serta masih
dalam keadaan istirahat mutlak
c. Pengukuran dilakukan secara oral, vaginal, atau rektal 1
menit (terbaik)
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
11. Menjelaskan kepada klien cara menentukan masa suburnya dengan
metode lendir serviks
 Menentukan masa ovulasi dengan melihat lendir serviks
a. Pada awal pra-ovulasi dengan melihat lendir serviks lendir
wanita liat dan lembab
b. Hari 14-17 lendir bersifat jernih, licin, basah dapat
diregangkan, konsistensi seperti putih telur
c. Hari terakhir dari fase ini disebut ”gejala puncak” (peak
symptom) bersifat lubrikatit dan atau basah
 Tehnik metode lendir serviks, abstinens dimulai pada hari pertama
diketahui adanya lendir setelah haid (awal pra-ovulasi hari 11-13
lendir wanita liat dan lembab) dan berlanjut sampai dengan hari
ke 14 setelah gejala puncak (peak symptom)
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
12. Menganjurkan kepada klien untuk menghindari berhubungan intim
pada saat masa-masa subur
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
13. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
0 Tidak dilakukan
 1 Dilakukan tidak tepat (ada pertanyaan bu?)
2 Dilakukan dengan tepat (dari yang sudah saya jelaskan, apakah Klien
masih ada yang belum paham?)
14. Memastikan bahwa klien mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan
dengan menganjurkan klien untuk menerangkan kembali metode yang
sudah dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
15. Menganjurkan klien untuk kembali bila ada masalah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
TOTAL SCORE: 26

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
C. TEKNIK
21. Melakukan konseling secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan dengan tidak berurutan.
2 Melaksanakan secara lengkap dan berurutan
22. Penggunaan media selama konseling
0 Tidak menggunakan media
1 Menggunakan media kurang tepat
2 Menggunakan media dengan tepat
23. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa
yang tidak mudah dimengerti oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa
yang tidak mudah dimengerti oleh klien
24. Menjaga privacy klien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
25. Teruji mendokumentasikan dengan baik
0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tidak sesuai dengan format
SOAP
2 Mendokumentasikan hasil tindakan sesuai dengan format SOAP
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 46

Keterangan :
2 : Bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : Bila dikerjakan dengan bantuan / kurang benar / belum sempurna
0 : Bila tidak dikerjakan

Nilai Akhir : ( ∑ score benar A x 15%) + ( ∑ score benar B x 70%) + ( ∑ score benar C x 15%)

( ∑ score max A x 15%) + ( ∑ score max B x 70%) + ( ∑ score max C x 15%)

Kriteria kelulusan nilai minimal = 68

 Penguji

(....................................)