FORMULIR PENGKAJIANAKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ____Sigma_________________ TANGGAL DIRAWAT __16 – 11 - 2020_______

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Ny.N (L/P) TanggalPengkajian :16-11-2020
Umur : 32 th RM No. : 03 17 03
Informan : klien,status RM perawat ruangan

II. ALASAN MASUK

Karena melihat bayangan-bayangan dengan kondisi gaduh,gelisah,ngamuk

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak TIDAK

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa,klien mengatakan sering
melihat bayangan,klien tidak pernah mengalami aniaya fisik,seksual,penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

_______________________ _____________________ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

79
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan pada masa lalu adalah disaat diceraikan suaminya

Masalah Keperawatan: harga diri rendah

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 82x/m S : 36.5°C P : 20x/m
2. Ukur : TB : _155 cn____ BB : 47 kg________

3. Keluhan fisik : Tidak

Jelaskan : _tanda-tanda vital klien_dalam batas normal,klien mengatakan sering merasakan nyeri ulu hati
Masalah keperawatan : nyeri akut

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
a Gambaran diri : klien mengatakan bagian tubuh yg disukainya adalah wajah nya

b. Identitas : klien seorang perempuan berusia 32 tahun dan telah menikah namu bercerai

c. Peran : klien sedih karena tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu terhadap kedua anak nya

d. Ideal diri : klien berharap cepat sembuh dan berkumpul bersama keluarga

e. Harga diri : keluarga mengatakan klien dirumah terus semenjak berpisah dgn suami,klien merasa malu

Masalah Keperawatan : _harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yg berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan hubungan keluarga dengan tetangganya baik

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien merasa malu dan minder saat berinteraksi dengan orang-orang

Masalah keperawatan: harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam namun tidak pernah sholat 5 waktu
b. Kegiatan ibadah : klien tidak pernah sholat dan merasa tidak berdosa
80
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

81
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Cara berpakaian tidak seperti biasa

Jelaskan :Ny. N berpenampilan tidak rapih dan pakaiannya jarang diganti,gigi tampak
kotor dan kuning badan klien agak bau, klien mengatakan pakaiannya jarang
diganti, klien mandi 1 kali sehari dan masih diarahkan oleh petugas.
Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri berpakaian/berhias

2. Pembicaraan

Tidak mampu memulai

pembicaraan

lelaskan : Saat
ditanya klien berbicara lambat dan tidak terarah dan selalu tertawa,
Masalah Keperawan : Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

3. Aktivitas Motorik:

Gelisah

Jelaskan : klien mengatakan setiap melihat bayangan bayangan yang

selalu mengganggu nya dia merasa tegang dan gelisah
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

4. Alam perasaaan

Ketakutan

Jelaskan : Klien mengatakan dia selalu merasa ketakutan di saat melihat

bayangan bayangan yang selalu mengganggu nya
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

5. Afek

Labil

Jelaskan : klien sering marah-marah tanpa sebab

Masalah Keperawatan : -gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
- Resiko perilaku kekerasan

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Pada saat interaksi tidak ditemukan masalah dalam melakukan

wawancara, dan Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

82
7. Persepsi

Penglihatan

Jelaskan : Klien mengatakan selalu melihat bayangan bayangan yang

selalu mengganggunya. Bayangan itu muncul ketika dia sedang sendiri /
melamun, bayangan itu muncul pada malam hari pukul 23.00 /pukul
24.00 WIB lebih dari 5 kali. Klien tampak mondar-mandir, klien
tampak gelisah, klien tampak takut.
Masalah Keperawatan : konfulsi akut

83
8. Proses Pikir

flight of idea

Jelaskan : Pembicaraan klien meloncat-loncat dari satu topik ke topik yang

lain dan terkadang berhenti sebentar lalu dilanjutkan kembali, bicara kurang jelas.

Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

9. Isi Pikir

Fobia

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengalami gangguan fobia dan tidak mengalami waham.

Klien merasa takut pada saat halusinasinya muncul
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Klien mengatakan bisa menyebutkan waktu dan orang secara

Benar.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,

Jangka pendek, dan saat ini karena klien dapat menceritakan apa yang

Dialaminya pada masa lalu.

Masalah Keperawatan : __tidak ada masalah___________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

tidak mampu konsentrasi

Jelaskan : Klien kadang tidak mampu berkonsentrasi ketika ditanya

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
84
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

85
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit

Masalah Keperawatan : __tidak ada masalah____________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien mampu makan sendiri, makan 3 kali sehari, klient juga
dapat mengambil minumannya sendiri tetapi makanannya masih terhambur dan masih diarahkan untuk cuci tangan. BAB dan BAK
mampu melakukan sendiri tanpa bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri makan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 14.00 .s/d 17.00 WIB

Tidur malam lama : 01.30 s/d 06.00 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan tidak

Perawatan pendukung tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan tidak

Menjaga kerapihan rumah tidak

Mencuci pakaian tidak

86
 Pengaturan keuangan tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja tidak

Transportasi tidak

Lain-lain tidak

Jelaskan : Klien mampu mandi sendiri dengan diarahkan petugas, dan

mengganti pakaian setelah mandi. Klien mampu mengenakan pakaian
sendiri setelah mandi, klien jarang mengganti pakaian, bila kuku panjang
klien tidak mampu untuk memotong kukunya sendiri. Jam tidur klien
tidak menentu. Klien mampu minum obat sendiri dengan memerlukan
bantuan dalam mengetahui nama obat, dosis, manfaat dan efek yang
ditimbulkan. Dalam perawatan lanjut sampai sekarang klien masih berada
di RS, sedangkan bentuk sistem pendukung kurang karena keluarga jarang
menjenguk. Klien tidak pernah melakukan kegiatan di dalam rumah
seperti mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci
pakaian, ataupun Mengatur keuangan. Klien tidak suka melakukan
kegiatan di luar rumah seperti belanja, memakai transportasi dan lain-lain.
Klien tampak tidak rapih, Gigi tampak kotor dan kuning badan klien agak
bau, klien mengatakan pakaiannya jarang diganti, klien tampak mandi 1
Klien mampu mandi sendiri dengan diarahkan petugas, dan
mengganti pakaian setelah mandi. Klien mampu mengenakan pakaian sendiri setelah mandi, klien jarang mengganti pakaian, bila
kuku panjang klien tidak mampu untuk memotong kukunya sendiri. Jam tidur klien tidak menentu. Klien mampu minum obat
sendiri dengan memerlukan bantuan dalam mengetahui nama obat, dosis, manfaat dan efek yang ditimbulkan.,sedangkan bentuk
sistem pendukung kurang karena keluarga jarang menjenguk. Klien tidak pernah melakukan kegiatan di dalam rumah seperti
mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian, ataupun Mengatur keuangan. Klien tidak suka melakukan
kegiatan di luar rumah seperti belanja, memakai transportasi dan lain-lain. Klien tampak tidak rapih, Gigi tampak kotor dan kuning
badan klien agak bau, klien mengatakan pakaiannya jarang diganti, klien tampak mandi 1 kali seharkali sehari.
Masalah Keperawatan : - Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
- Defisit perawatan diri mandi dan makan.

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

> Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

>

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

> Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : GPS : halusinasi

>
Masalah Keperawatan : - ketidak efektifan mekanisme koping
GPS : halusinasi

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

>
87
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien lebih
kooperatif dengan teman-temannya

> Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien selalu berinteraksi dengan orang terdekat

Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien tamat SMP saja

>
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien tidak bekerja_____________________________
>
Masalah dengan perumahan, spesifik : _klien tinggal bersama keluarga______________________________________
>
Masalah ekonomi, spesifik _: yang membiayai kehidupan klien adalah orang tua klien,klien berobat menggunaka. BPJS
>
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien baru pertama kali masuk RSJ
>
Masalah lainnya, spesifik klien ingin cepat semhuh
>

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

88
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

> Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya:
Masalah Keperawatan : defisit pengetahuan
Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Halusinasi penglihatan

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)

89
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawatdan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila
dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V "
pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka
beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak
pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban
dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No.
1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada
kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

90
 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami
klien pada masa lalu.

IV. Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial

1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
contoh

= perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

= klien
45
47 = umur klien

= hamil
kembar
91
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai

92
 diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika . penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat kekalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.

93
 b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.

94
 f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan

95
 b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-
benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

96
2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.

5. lstirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
97
 - Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon

masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.

98
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : ……………………

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan konsep TUM:
diri : Harga diri Klien mempunyai
rendah. harga diri

TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah … kali interaksi, klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan
membina hubungan menunjukkan eskpresi wajah prinsip komunikasi terapeutik :
saling percaya bersahabat, menun-jukkan rasa  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
dengan perawat. senang, ada kontak mata, mau non verbal.
berjabat tangan, mau  Perkenalkan diri dengan sopan.
menyebutkan nama, mau  Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
menjawab salam, klien mau yang disukai klien.
duduk berdampingan dengan  Jelaskan tujuan pertemuan.
perawat, mau mengutarakan  Jujur dan menepati janji.
masalah yang dihadapi.  Tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya.
 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar
klien.
2. Klien dapat 2. Setelah … kali interaksi klien 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:
mengidentifikasi menyebutkan:  Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
aspek positif dan o Aspek positif dan lingkungan.
kemampuan yang kemampuan yang  Kemampuan yang dimiliki klien.
dimiliki. dimiliki klien.
o Aspek positif keluarga. 2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
o Aspek positif lingkung-  Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
an klien.  Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi
penilaian negatif.
 Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
3. Klien dapat me- 3. Setelah … kali interaksi klien 3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat
nilai kemampuan menyebutkan kemampuan dilaksanakan.
yang dimiliki un- yang dapat dilaksanakan. 3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
tuk dilaksanakan pelaksanaannya.

4. Klien dapat 4. Setelah … kali interaksi klien 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
merencanakan membuat rencana kegiatan dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien:
kegiatan sesuai harian  kegiatan mandiri.
dengan  kegiatan dengan bantuan.
kemampuan yang 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
dimiliki 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat
klien lakukan.
5. Klien dapat 5. Setelah … kali interaksi klien 5.1. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang
melakukan melakukan kegiatan sesuai telah direncanakan.
kegiatan sesuai jadual yang dibuat. 5.2. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
rencana yang 5.3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
dibuat. 5.4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan
setelah pulang.
6. Klien dapat 6. Setelah … kali interaksi klien 6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
memanfaatkan memanfaatkan sistem cara merawat klien dengan harga diri rendah.
sistem pendu-kung pendukung yang ada di 6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien
yang ada. keluarga. di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukansesuai dengan rencana:
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga.
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
 Tindakan rujukan keperawataa
6. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah
dilaksanakan, baik objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan
tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan
dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
 Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
 Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.