KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
Jln. Basuki Rahmat Km.11 Sorong, Telp/Faks (0951)324309, E-mail: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGI

NO.REGISTER : …………………………………………………………..
MASUK RS TANGGAL, JAM : …………………………………………………………..
DIRAWAT DIRUANG : …………………………………………………………..
Biodata Ibu Suami
Nama : …………………………………… ………………………………………..
Umur : …………………………………… …………………………………………
Agama : …………………………………… …………………………………………
Suku/Bangsa : ………………………………….. …………………………………………
Pendidikan : ………………………………….. ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. ………………………………………..
Alamat : ………………………………….. ………………………………………..
No. Telepon : ………………………………….. ……………………………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan pertama Kunjungan Ulang
Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………..
2. Riwayat Kehamilan
Kawin ……………………. Kali. Kawin pertama umur ………………………… tahun. Dengan
suami sekarang………………………………….. tahun.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ……………………….. tahun. Siklus ……………………….. hari. Teratur/tidak.
Dismenorroe ya/tidak. Banyaknya……………………………………………… cc
HPM …………………………………………………………… HPL ………………………

4. Riwayat kehamilan ini

a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan ………………………… minggu. ANC di
…………………..
Frekuensi : Trimester I …………………………… Kali
Trimester II ………………………….. Kali
Trimester III …………………………. Kali

b. Gerakan janin ynag pertama pada umur kehamilan ………………………. Minggu,

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir …………… kali
c. Keluhan yang dirasakan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Pola Nutrisi Makan Minum
Frekuensi : ………………………………….

Macam : ………………………………….
Jumlah : ………………………………….
Keluahan : ………………………………….
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi : ………………………………….
Warna : ………………………………….
Bau : ………………………………….
Konsistensi : ………………………………….
Jumlah : ………………………………….
Pola Aktivitas : ………………………………….
Kegiatan Sehari-hari : ………………………………….
Istirahat/Tidur : ……………………………........
Seksualitas : ………………………………..
Frekuensi : ………………………………..
Keluhan : ……………………………….
e. Personal Hygiene
Kebiasaan Mandi ……………….. Kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin ………………………………………………….
Kebiasaan mengantikan pakaina dalam …………………………………………………
 Jenis pakaiaan dalam yang digunakan …………………………………………………..
f. Imunisasi
TT 1 tanggal ……………………………………… TT 2 tanggal …………………….
TT 3 tanggal ……………………………………… TT 4 tanggal ……………………..
TT 5 tanggal ……………………………………..

Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu G .......... P ………. Ab ………. Ah ……….

Hamil Persalinan Nifas

ke Konplikasi
Tgl Umur Jenis Penolon Ibu Bayi Jeni BB lakta Komplika
lahi Kehamil persalin g s lahi si si
r an an Kel r
ami
n

5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

NO Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

kontasepsi Tanggal oleh tempat keluhan tangga oleh tempat keluha
l n

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang perna/sedang diderita
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………...
b. Penyakit yang perna/sedang di derita keluarga
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………...
c. Riwayat keturunan kembar
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok
…………………………………………………………………………………………………
………………
Minum jamu-jamuan
……………………………………………………………………………………………..
Minum- minum keras
…………………………………………………………………………………………….
Makanan/minuman pantang
…………………………………………………………………………………

Perubahan pola makan (termaksud ngidam, nafsu makan turun, dan lain-lain)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………....
7. Keadaan Psiko Sosial
a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………...
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
……………………………...

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan

…………………………………………………………………………………………………
………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………...
e. Ketaatan ibu dalam ibadah
…………………………………………………………………………………………………
………………………………

DATA SUBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum ……………………………………………….. kesadaran

…………………………………………
b. Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………………………………………… mmHg
Nadi : …..……………………………………………………. kali per menit
Pernafasan : ………………………………………………………… kali per menit
Suhu : ……………………………………………………….. C
c. TB : ………………………………………………………..
BB : Sebelum hamil ………………… kg, BB sekarang
………………………………….kg
IMT : ………………………………………………………..
LLA : ……………………………………………………….. cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah :
……………………………………………………………………………….
Cloasma gravidarum +/_ : …………………………………………..
Mata : …………………………………………..
Mulut : …………………………………………..
Leher : …………………………………………..
Payudara : …………………………………………..
Bentuk areola mammae : …………………………………………..
Putting susu : …………………………………………..
Colostrum : …………………………………………..
Abdomen : …………………………………………..
Bentuk : …………………………………………..
Bekas luka : …………………………………………..
Strie gravidarum : …………………………………………..
Palpasi leopold : …………………………………………..
Leopold I : …………………………………………..
Leopold II : …………………………………………..
Leopold III : …………………………………………..
Leopold IV : …………………………………………..
Osbirn tets : …………………………………………..
TBJ : …………………………………………..
Auskultasi DJJ
Auskultasi DJJ :
Punctum maksimum : ……………………………………………
Frekuensi : …………………… kali per menit (…./…./….)

e. Ekstremitas
Edema :
……………………………………………………………………………….
 Varices :
……………………………………………………………………………….

Reflek patella :
……………………………………………………………………………….
Kuku :
……………………………………………………………………………….
f. Genetalia luar
Tanda chadwich :
……………………………………………………………………………….
Varices :
……………………………………………………………………………….
Bekas luka :
……………………………………………………………………………….
Kelenjar bartholini :
……………………………………………………………………………….
Pengeluaran :
……………………………………………………………………………….
g. Anus
Hemoroid :
……………………………………………………………………………….

2. Pemeriksaan panggul luar (bila perlu)

Distansia spinarum : …………………………….. cm
Distansia kristarium : …………………………….. cm
Boudelogue : …………………………….. cm

3. pemeriksaan penunjang
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
II. Interpretasi data dasar, masalah dan kebutuhan

Diagnosa :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Dasar :
………………………………………………………………………………………………………
……………....
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………
………………....
Kebutuhan :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....

III. identifikasi diagnose potensial dan tindakan antisipasi

………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………...

IV. Tindakan segera, kolaborasi, dn rujukan

……………………………………………………………………………………………………
……………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
…………………………...
V. Intervensi

1.
………………………………………………………………………………………………………
……………………...
2.
………………………………………………………………………………………………………
………………………

VI. Implementasi

Tanggal : Jam :

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..

VII. Evaluasi

Tanggal : Jam :

1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………….
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
Jln. Basuki Rahmat Km.11 Sorong, Telp/Faks (0951)324309, E-mail: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI

NO.REGISTER : …………………………………………………………..
MASUK RS TANGGAL, JAM : …………………………………………………………..
DIRAWAT DIRUANG : …………………………………………………………..

Biodata Ibu Suami

Nama : …………………………………… ………………………………………..
Umur : …………………………………… …………………………………………
Agama : …………………………………… …………………………………………
Suku/Bangsa : ………………………………….. …………………………………………
Pendidikan : ………………………………….. ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. ………………………………………..
Alamat : ………………………………….. ………………………………………..
No. Telepon : ………………………………….. ……………………………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
2. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontrasepsi uterus sejak tanggal ……………………………………….. jam
…………………..
Frekuensi : ……………………….. kali dalam 10 menit
Durasi : …………………….. detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
Lokasi ketidaknyamanan di ……………………………………………………………………

b. Pengeluaran per vaginan

Lendir darah : ya/tidak
Air ketuban : ya/tidak, banyaknya ……………… cc, warna …………………
Darah : ya/tidak, banyaknya ……………… cc, warna …………………
4. Riwayat sebelum masuk bersalin
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPM …………………………………………. HPL ……………………………………
Menarche umur ………………. Tahun, siklus …………. Hari, lama ………………………..
hari.
Banyaknya ………………………. Cc
ANC teratur/tidak, frekuensi ……………………………. Kali, di ……………………………….
Keluahan/komplikasi selama kehamilan
………………………………………………………………………………………………………
………………………….
Riwayat merokok/minum-minum keras/minum jamu…………………………………………….
Imunisasi TT 1 : ya/tidak tanggal
………………………………………………………………………………
Imunisasi TT 2 : ya/tidak tanggal
………………………………………………………………………………
6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ……………….. kali
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Ham Persalinan Nifas
il Konplikasi
ke
Tgl Umur Jenis Penolo Ibu Bayi Jenis BB laktasi Komplikasi
lahi Kehamil persalin ng Kelam lahi
r an an in r
 8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
NO Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
kontasepsi Tanggal oleh tempat keluhan tangga ole tempat keluhan
l h

9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang perna/sedang diderita
…………………………………………………………………………………………………
………………………
b. Penyakit yang perna/sedang diderita keluarga
…………………………………………………………………………………………………
………………………
c. Riwayat keturunan kembar
…………………………………………………………………………………………………
………………………
10. Makan terakhir tanggal ………………………………. Jam ………………. Jenis
……………………..
Minum terakhir tanggal ……………………………… jam ………………… jenis
…………………….

11. Buang air besar terakhir tanggal …………………………. Jam……………………….

12. Buang air kecil terakhir tanggal ………………………….. jam ………………………
13. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir ……………………. Jam ……………………..
14. Keadaan psiko social spiritual/kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
…………………………………………………………………………………………………
………….
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, ddl)
…………………………………………………………………………………………………
………….
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
…………………………………………………………………………………………………
………….

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ……………………………………………….. kesadaran
…………………………………………
b. Status emosional
………………………………………………………………………………………………………
…..
c. Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………………………………………… mmHg
Nadi : …..……………………………………………………. kali per menit
Pernafasan : ………………………………………………………… kali per menit
Suhu : ……………………………………………………….. C
d. TB : ………………………………………………………..
BB : Sebelum hamil ………………… kg, BB sekarang
………………………………….kg
IMT : ………………………………………………………..
LLA : ……………………………………………………….. cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah :
……………………………………………………………………………….
Cloasma gravidarum +/_ :
……………………………………………………………………………….
Mata :
……………………………………………………………………………….
Mulut :
……………………………………………………………………………….
Leher :
……………………………………………………………………………….
f. Payudara :
……………………………………………………………………………….
 Bentuk areola mammae :
……………………………………………………………………………….
Putting susu :
……………………………………………………………………………….
Colostrum :
………………………………………………………………………………
g. Abdomen
Bentuk :
……………………………………………………………………………….
Bekas luka :
……………………………………………………………………………….
Strie gravidarum :
……………………………………………………………………………….
Palpasi leopold :
……………………………………………………………………………….
Leopold I :
……………………………………………………………………………….
Leopold II :
……………………………………………………………………………….
Leopold III :
……………………………………………………………………………….
Leopold IV :
……………………………………………………………………………….
Osbirn tets :
……………………………………………………………………………….
TBJ :
……………………………………………………………………………….
Auskultasi DJJ : Punctum
maksimum………………………………………………
Frekuensi : …………………… kali per menit (…./…./….)
His : Frekuensi : …………………… kali dalam 10 menit
Durasi : ………………….. detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
Palpasi supra public :
………………………………………………………………………………
h. Punggung :
………………………………………………………………………………
i. Pinggang : nyeri/tidak
j. Ekstremitas
Edema :
……………………………………………………………………………….
Varices :
……………………………………………………………………………….
Reflek patella :
……………………………………………………………………………….
Kuku :
……………………………………………………………………………….
k. Genetalia luar
Tanda chadwich :
……………………………………………………………………………….
Varices :
……………………………………………………………………………….
Bekas luka :
……………………………………………………………………………….
Kelenjar bartholini :
……………………………………………………………………………….
Pengeluaran :
……………………………………………………………………………….
l. Anus
Hemoroid :
……………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan dalam, tanggal ……………………………………….. oleh
…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………
3. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

II. interpertasi data dasar, masalah dan kebutuhan

Diagnosa :
 ………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Dasar :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Kebutuhan :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....

III. identifikasi diagnose potensial dan tindakan antisipasi

………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………...

IV. Tindakan segera, kolaborasi, dn rujukan

……………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...
V. Intervensi
1.
………………………………………………………………………………………………………
……………………...
2.
………………………………………………………………………………………………………
………………………
VI. Implementasi
Tanggal : Jam :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
VII. Evaluasi
Tanggal : Jam :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………..

*Lanjutkan sampai kala IV dengan menggunakan CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) *

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
Jln. Basuki Rahmat Km.11 Sorong, Telp/Faks (0951)324309, E-mail: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PATOLOGI

NO.REGISTER : …………………………………………………………..
MASUK RS TANGGAL, JAM : …………………………………………………………..
DIRAWAT DIRUANG : …………………………………………………………..
Biodata Ibu Suami
Nama : …………………………………… ………………………………………..
Umur : …………………………………… …………………………………………
Agama : …………………………………… …………………………………………
Suku/Bangsa : ………………………………….. …………………………………………
Pendidikan : ………………………………….. ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. ………………………………………..
Alamat : ………………………………….. ………………………………………..
No. Telepon : ………………………………….. ……………………………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk Rumah sakit
………………………………………………………………………………………………………
…………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………….

2. Riwayat perkawinan
Kawin……………kali.Kawin pertama umur…………………………tahun.
Dengan suami sekarang………………………tahun.
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur……………..tahun.Siklus…………..hari.Teratur/tidak
Lama…………hari.Sifat darah : encer/beku.Bau………Flour albus…………ya/tidak.
HPHT…………..TP……..

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Hamil Persalinan Nifas

ke Konplikas
i
Tgl Umur Jenis Penolon Ibu Bay Jenis BB lakta Komplika
lahi Kehamil persalin g i Kelam lahi si si
r an an in r

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

NO Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

kontaseps Tanggal oleh tempat keluhan tangga oleh tempat keluha
i l n

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang perna/sedang diderita
…………………………………………………………………………………………………
………………………
b. Penyakit yang perna/sedang diderita keluarga
…………………………………………………………………………………………………
………………………
c. Riwayat keturunan kembar
…………………………………………………………………………………………………
………………………
7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
Masa kehamilan :……………………………minggu
Tempat persalinan :……………………..,. Penolong :………………….
Jenis persalinan :spontan/tindakan :…………………..
Atas indikasi : …………………..
Komplikasi :…………………………….
a. Partus lama :……………………jam
b. KPD :……………………jam
Plasenta : Lengkap/tidak
a. Lahir :
b. Ukuran/berat :
c. Tali pusat panjang :………………….cm,inversion…………
d. Kelainan :
Perineum : Utuh
a. Ruptur(derajat 1/2/3/totalis)
b. Episiotomi(medialis/lateralis/mediolatelaris)
c. Jahitan dalam…………………benang…………….
 d. Jahitan luar……………………benang……………….
e. Jahitan jelujur………………
Perdarahan
a. Kala I……………………….jam………………..menit
b. Kala II………………………jam………………..menit
c. Kala III…………………….jam………………..menit
d. Kala IV……………………jam…………………menit
8. Keadaan bayi baru lahir
a. Lahir tanggal :…………………………………………jam
b. Masa gestasi :………………………………………..Minggu
c. BB/PB Lahir :……………….gram/……………cm
d. Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam…/…/../
e. Cacad bawaan :…………………….
f. Rawat gabung :ya/tidak
9. Riwayat post partum
a. Ambulasi :
b. Pola makan :
c. Pola tidur :
d. Pola eleminasi
 BAB :
 BAK :
e. Pengalaman menyusui……………..
f. Pengalamman waktu melahirkan……………….
g. Pendapat ibu tentang bayinya………………….
h. Lokasi ketidaknyamanan : payudara/perut/perineum

10. Keadaan Psiko Sosial spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayi
………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………
a. Tinggal serumag
dengan………………………………………………………………………………………
b. Orang terdekat
ibu………………………………………………………………………………………………
c. Tanggapan keluarga terhadap
bayinya……………………………………………………………….
d. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi…………………………………
e. Rencana perawatan
bayi…………………………………………………………………………………….
11. Keluhan
sekarang……………………………………………………………………………………………
………...
12. Pertanyaan yang
diajukan…………………………………………………………………………………………

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ……………………………………………….. kesadaran
…………………………………………
b. Status emosional
………………………………………………………………………………………………………
…..
c. Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………………………………………… mmHg
Nadi : …..……………………………………………………. kali per menit
Pernafasan : ………………………………………………………… kali per menit
Suhu : ……………………………………………………….. C
d. TB : ………………………………………………………..
BB : Sebelum hamil ………………… kg, BB sekarang
………………………………….kg
e. Kepala dan leher
Edema wajah :
……………………………………………………………………………….
Cloasma gravidarum +/_ :
……………………………………………………………………………….
Mata :
……………………………………………………………………………….
Mulut :
……………………………………………………………………………….
 Leher :
……………………………………………………………………………….
f. Payudara :
……………………………………………………………………………….
Bentuk areola mammae :
……………………………………………………………………………….
Putting susu :
……………………………………………………………………………….
Colostrum :
………………………………………………………………………………
g. Abdomen
Dinding perut :
……………………………………………………………………………….
Bekas luka :
……………………………………………………………………………….
TFU :
……………………………………………………………………………….
Kontraksi uterus :
……………………………………………………………………………….
Kandung kemih :
……………………………………………………………………………….
h. Ekstremitas
Edema :
……………………………………………………………………………….
Varices :
……………………………………………………………………………….
Reflek patella :
……………………………………………………………………………….
Kuku :
……………………………………………………………………………….
i. Genetalia luar
Edema :
……………………………………………………………………………….
Varices :
……………………………………………………………………………….
Perineum :
……………………………………………………………………………….
Jahitan :
……………………………………………………………………………….
Pengeluaran Lokhea : ( jenis,warna,jumlah,konsistensi,bau)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
j. Anus :
Hemoroid/tidak……………………………………………………….
4. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

II. interpertasi data dasar, masalah dan kebutuhan

Diagnosa :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....

Dasar :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Kebutuhan :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....

III. identifikasi diagnose potensial dan tindakan antisipasi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

IV. Tindakan segera, kolaborasi, dn rujukan

 ……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
V. Intervensi
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………….
VI. Implementasi
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
VII. Evaluasi
Tanggal : Jam :
1. ………………………………………………………………………………………………
……………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
3. Dst

,
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
Jln. Basuki Rahmat Km.11 Sorong, Telp/Faks (0951)324309, E-mail: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

NO.REGISTER : …………………………………………………………..
MASUK RS TANGGAL, JAM : …………………………………………………………..
DIRAWAT DIRUANG : …………………………………………………………..

Biodata Ibu Suami

Nama : …………………………………… ………………………………………..
Umur : …………………………………… …………………………………………
Agama : …………………………………… …………………………………………
Suku/Bangsa : ………………………………….. …………………………………………
Pendidikan : ………………………………….. ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. ………………………………………..
Alamat : ………………………………….. ………………………………………..
No. Telepon : ………………………………….. ……………………………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G……P…… Ao……Ah…..Umur kehamilan………Minggu.
Riwayat ANC : Teratur/tidak, ………kali, di…….oleh……………………………….
Imunisasi TT : ……………………….. kali
TT 1 tanggal ……………..TT 2 tanggal ……………………
TT 3 tangal ………………. TT 4 tanggal ……………………
TT 5 tanggal ……………...
Kenaikan Badan : …………………………….kg
Keluhan Saat Hamil :
……………………………………………………………………………
…….
Penyakit Saat Hamil : Jantung, DM, gagal ginjal, hepatitis B, tuberkolusis, HIV positif,
trauma/penganiayaan.
Kebiasaan Makan :
……………………………………………………………………………
…………..
Obat/Jamu :
……………………………………………………………………………
…………..
Merokok :
……………………………………………………………………………
…………..
Komplikasi Ibu :
……………………………………………………………………………
…………..
Janin :
……………………………………………………………………………
…………..
2. Riwayat Intranatal
Bayi lahir tanggal ……………………………… jam
………………………………………………………..
Jenis persalinan :
………………………………………………………………………………………..
Penolong : ……………………………… di
……………………………………………………
Lama Persalinan : Kala I ……………………. Jam ………………………………………
menit
Kala II …………………… jam ………………………………………
menit
Komplikasi :
a. Ibu : hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhubadan
naik, KPD, pendarahan.
b. Janin : premature/posmatur, malposisi, mal presentasi, gawat janin, ketuban
campur meconium, prolap tali pusat.
3. Keadaan Bayi Baru Lahir
BB/PB Lahir :
…………………………………………………………………………………….
 Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit : ……………./……………/…………..
NO Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
Toral

Caput succedanium : .........................................................................

Cephal haematum : .........................................................................
Cacat bawaan : .........................................................................
Resusitasi :
Rangsangan : ya/tidak
Penghisapan lendir : Ya/tidak
Ambu bag : Ya/tidak
Massase jantung : Ya/tidak
Intubasi Endotrachea : Ya/tidak
O2 : Ya/tidak

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum.
a. Pernafasan : ............................................................................
b. Warna kulit : ............................................................................
c. Denyut jantung : ............................................................................
d. Suhu aksiler : ............................................................................
e. Postur dan gerakan : ............................................................................
f. Tonus otot/ tingkat : ............................................................................
g. Kesadaran : ............................................................................
h. Ekstremitas : ............................................................................
i. Kulit : ............................................................................
J. Tali pusat : ............................................................................
k. BB sekarang : ............................................................................
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ............................................................................
b. Muka : ............................................................................
c. Mata : ............................................................................
d. Telinga : ............................................................................
e. Hidung : ............................................................................
f. Mulut : ............................................................................
g. Leher : ............................................................................
h. Klavikula : ............................................................................
i. Lengan tangan : ............................................................................
j. Dada : ............................................................................
k. Abdomen : ............................................................................
l. Anus : ............................................................................
m. Genetalia : ............................................................................
n. Tungkai dan kaki : ............................................................................
o. Kaki : ............................................................................
p. Punggung : ............................................................................
3. Reflek :
 Moro : ............................................................................
 Rooting : ............................................................................
 Walking : ............................................................................
 Graphs : ............................................................................
 Sucking : ............................................................................
 Tnicneck : ............................................................................
4. Antropometri : PB : ............................................................................
BB : ............................................................................
LD : ............................................................................
LK : ............................................................................
LP : ............................................................................
LLA : ............................................................................
5. Eliminasi : Miksi : ............................................................................
Mekonium :............................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang : ............................................................................

II. Interpretasi data dasar, masalah dan kebutuhan

Diagnosa :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Dasar :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....

Kebutuhan :
………………………………………………………………………………………………………
…………………....

III. identifikasi diagnose potensial dan tindakan antisipasi

………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………...

IV. Tindakan segera, kolaborasi, dn rujukan

……………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...
V. Intervensi
1.
………………………………………………………………………………………………………
……………………...
2.
………………………………………………………………………………………………………
………………………
VI. Implementasi
Tanggal : Jam :
4. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
VII. Evaluasi
Tanggal : Jam :
4. ……………………………………………………………………………………………………
……………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………
……………………….
6. ……………………………………………………………………………………………………
……………………

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
Jln. Basuki Rahmat Km.11 Sorong, Telp/Faks (0951)324309, E-mail: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BAYI DAN BALITA SEHAT PATOLOGI
Kunjungan :

Pengkajian :

Data subjektif :

Identitas Pasien

Nama :
Umur :
Jam :
Jenis Kelamin :
BB Lahir :
PB Lahir :

Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Riwayat Kehamilan ibu

UK (umur kehamilan) :
Kunjungan ANC : Teratur/tidak,tempat ANC

Riwayat Komplikasi Kehamilan

Perdarahan :
Penyakit Kelamin :
Klamsia/Eklamsia :
Lain-lain :

Kebiasaan Ibu waktu hamil

Makanan :
Minuman :
Obat-obatan :
Merokok :

Riwayat Kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke :
Tanggal lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Jenis Persalinan :
Penolong :
Komplikasi bayi dan ibu :
Bayi PB/BB :
Keadaan :
Nifas : Keadaan : Laktasi :

Riwayat Imunisasi

Imunisasi 0 1 2 3 4
Hepatitis B
BCG
Polio
DPT
Campak

Riwayat penyakit yang pernah di derita :

Perkembangan dari usia ke usia (1 bulan-sekarang)

Kebiasaan Sehari-hari
Pola makan
:
Pola eliminasi
:
Pola aktivitas
:
Pola tidur :

Keaktifan Kegiatan :

Tugas perkembangan anak

Motorik Kasar :

Motorik halus :

Komunikasi aktif :

Kecerdasan :

Menolong diri sendiri :

Tingkah laku social :

Perhatian orang tua terhadap anak

Kedudukan anak dalam keluarga

KMS

Antropometri :

Data Objektif :

Antopometri :

Berat Badan :

Panjang Badan :

Lingkar Kepala :

Lingkar dada :

Lingkar Perut :

Pemeriksaan Umum :

Pemeriksaan TTV :

Nadi :

Suhu :

Respirasi :

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut :
 Simetris :
Kelainan :

b. Mata
Letak :
Bentuk :
Secret :
Conjungtiva :
Scelera :

c. Hidung
Bentuk :
Secret :
Mulut :
Bibir :
Palatum :

d. Telinga
Bentuk :
Simetris :
Secret :

e. Leher
Pergerakan :
Pembengkakan :
Kekakuan :

f. Dada
Bentuk simetris :
Retraksi dinding dada :

g. Paru-paru
Suara nafas kanan dan kiri :
Suara Nafas :
Respirasi :

h. Abdomen
Kembung :
Tali Pusat :

i. Punggung :

k. Tangan dan kaki

Gerakan :
Bentuk :
Jumlah :
Warna :
Anus :

N.Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : Jenis Pemeriksaan :
Hamil :
Assesment
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Planning
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
VI. Implementasi
Tanggal : Jam :
1.
……………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………..

VII. Evaluasi
Tanggal : Jam :
1 …………………………………………………………………………………………………………..
2 ………………………………………………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………………………………………………….

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
Jln. Basuki Rahmat Km.11 Sorong, Telp/Faks (0951)324309, E-mail: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB IMPLAN PATOLOGI

Tanggal Kunjungan : Jam : wit

Tanggal pengkajian : Pengkaji :
I.PENGKAJIAN
A.DATA OBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku /Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Alasan Kunjungan
3. Keluhan Utama
4. Riwayat menstruasi
Menarche : Tahun
Siklus…….hari,Teratur atau tidak
Lama Hari
Banyak : ± berapa kali ganti pembalut/hari
Dismenorhoe/tidak
5. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke :
Tanggal lahir/umur :
UK :
Jenis persalian :
Temapt persalinan :
Penolong :
Komplikasi bayi dan ibu :
Bayi PB/BB :
Keadaan :
Nifas : Keadaan : Laktasi :
6. Riwayat penyakit yang pernah diderita sekarang/yang lalu
Jantung :
Hipertensi :
DM :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat SC :

7. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi :
DM :
Asma :
Lain-Lain :
8. Riwayat KB :
9. Riwayat social ekonomi dan psikologi
Status perkawinan :
Lama nikah :
Kehamilan direncanakan :
Perasaan ibu dan keluarga :
Pengambilan keputusan :
Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan :
Tempat rujukan jika terjadi komplikasi :
Persiapan menjelang persalinan :
10. Activity Daily Living
a. Pola makan dan minum
Frekuensi :
Jenis :
Porsi :
Keluhan/pantangan :
b. Pola Istirahat
Tidur siang :
Tidur malam :
Keluhan :
c. Pola Eliminasi
BAK : X/sehari,Konsistensi ,warna
BAB : X/sehari,Konsistensi , warna Lender darah :
d. Personal Hygiene
Mandi : x/sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam : sehari
e. Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari :
 Keluhan :
Hubungan seksual :
f. Kebiasaan hidup
Merokok :
Minum –minuman keras :
Obat terlarang :
Minuman jamu :

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Antropometri :
BB Sekarang :
TB :
Pemeriksaan Fisik
j. Inspeksi
Postur tubuh :
Kepala :
Rambut :
Muka : chloasma : Edema :
Mata : conjungtiva : sclera :
Hidung : Polip :
Gigi dan mulut :
Leher :
Pemeriksaan kelenjar tyroid :
Payudara :
Bentuk simetris :
Benjolan :
Abdomen :
Linea nigra :
Bekas luka operasi :
Genetalia :
Varises :
Oedema :
Pembesaran kelenjar batholini :
Pengeluaran vagina :
Anus :
k. Pemerisaan penunjang
Tanggal :
Hasil :
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan

Dasar :

b. Masalah :
III. DIAGNOSA POTENSIAL
………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………...

IV.TINDAKAN SEGERA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...
V. RENCANA TINDAKAN
1.
………………………………………………………………………………………………………
……………………...
2.
………………………………………………………………………………………………………
………………………
VI. PELAKSANAAN
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
VII. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………….
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
Jln. Basuki Rahmat Km.11 Sorong, Telp/Faks (0951)324309, E-mail: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB IUD PATOLOGI

Tanggal Kunjungan : Jam : wit

Tanggal pengkajian : Pengkaji :

I.PENGKAJIAN
A. DATA OBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku /Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Alasan Kunjungan
3. Keluhan Utama
4. Riwayat menstruasi
Menarche : Tahun
Siklus…….hari,Teratur atau tidak
Lama Hari
Banyak : ± berapa kali ganti pembalut/hari
Dismenorhoe/tidak
5. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke :
Tanggal lahir/umur :
UK :
Jenis persalian :
Temapt persalinan :
Penolong :
Komplikasi bayi dan ibu :
Bayi PB/BB :
Keadaan :
Nifas : Keadaan : Laktasi :
6. Riwayat penyakit yang pernah diderita sekarang/yang lalu
Jantung :
Hipertensi :
DM :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat SC :

7. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi :
DM :
Asma :
Lain-Lain :
8. Riwayat KB :
9. Riwayat social ekonomi dan psikologi
Status perkawinan :
Lama nikah :
Kehamilan direncanakan :
Perasaan ibu dan keluarga :
Pengambilan keputusan :
Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan :
Tempat rujukan jika terjadi komplikasi :
Persiapan menjelang persalinan :
10. Activity Daily Living
g. Pola makan dan minum
Frekuensi :
Jenis :
Porsi :
 Keluhan/pantangan :
h. Pola Istirahat
Tidur siang :
Tidur malam :
Keluhan :
i. Pola Eliminasi
BAK : X/sehari,Konsistensi ,warna
BAB : X/sehari,Konsistensi, warna Lender darah :
j. Personal Hygiene
Mandi : x/sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam : sehari
k. Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari :
Keluhan :
Hubungan seksual :
l. Kebiasaan hidup
Merokok :
Minum –minuman keras :
Obat terlarang :
Minuman jamu :

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Kesadaran :

Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Antropometri :
BB Sekarang :
TB :
Pemeriksaan Fisik
l. Inspeksi
Postur tubuh :
Kepala :
Rambut :
Muka : chloasma : Edema :
Mata : conjungtiva : sclera :
Hidung : Polip :
Gigi dan mulut :
Leher :
Pemeriksaan kelenjar tyroid :
Payudara :
Bentuk simetris :
Benjolan :
Abdomen :
Linea nigra :
Bekas luka operasi :
Genetalia :
Varises :
Oedema :
Pembesaran kelenjar batholini :
Pengeluaran vagina :
Anus :
Pemerisaan penunjang
Tanggal :
Hasil :

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa Kebidanan

Dasar :
b. Masalah :
III. DIAGNOSA POTENSIAL
………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………...
IV.TINDAKAN SEGERA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………...
V. RENCANA TINDAKAN
1.
………………………………………………………………………………………………………
……………………...
2.
………………………………………………………………………………………………………
………………………
VI. PELAKSANAAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
VII. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………….