Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 1K tayangan

    Form Skrining BIAS

    Diunggah oleh

    khotimah spd
    Formulir ini digunakan untuk memeriksa status kesehatan anak dan orangtuanya sebelum pelaksanaan imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS). Formulir ini meminta informasi tentang gejala penyakit anak dan orangtuanya serta riwayat kontak dengan pasien Covid-19 untuk memastikan keamanan pelaksanaan imunisasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Skrining BIAS

    Diunggah oleh

    khotimah spd
    1K tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk memeriksa status kesehatan anak dan orangtuanya sebelum pelaksanaan imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS). Formulir ini meminta informasi tentang gejala penyakit anak dan orangtuanya serta riwayat kontak dengan pasien Covid-19 untuk memastikan keamanan pelaksanaan imunisasi.

    Deskripsi Asli:

    skrining BIAS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk memeriksa status kesehatan anak dan orangtuanya sebelum pelaksanaan imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS). Formulir ini meminta informasi tentang gejala penyakit anak dan orangtuanya serta riwayat kontak dengan pasien Covid-19 untuk memastikan keamanan pelaksanaan imunisasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    1K tayangan2 halaman

    Form Skrining BIAS

    Diunggah oleh

    khotimah spd
    Formulir ini digunakan untuk memeriksa status kesehatan anak dan orangtuanya sebelum pelaksanaan imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS). Formulir ini meminta informasi tentang gejala penyakit anak dan orangtuanya serta riwayat kontak dengan pasien Covid-19 untuk memastikan keamanan pelaksanaan imunisasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    LAMPIRAN 4

    FORM SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN BIAS


    TAHUN 2020

    Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi dalam kegiatan


    Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa
    pertanyaan dengan tanda (√) sebagai skrining awal status kesehatan anak dan status
    kesehatan orangtua atau pengantar pada saat pelaksanaan BIAS :

    Nama Anak :
    Jenis Kelamin :
    Tanggal Lahir :
    Alamat :
    Nama Orangtua / Wali :

    A. Status Kesehatan Anak


    No Pertanyaan Ya Tidak
    1. Apakah anak anda sedang demam dalam beberapa hari
    terakhir?
    2. Apakah anak anda sedang batuk / pilek dalam beberapa
    hari terakhir?
    3. Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari
    terakhir?
    4. Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter?
    5. Apakah anak anda pernah menderita kanker / gangguan
    pembekuan darah / gangguan ginjal / gangguan jantung?
    6. Apakah anak anda sedang / pernah mengalami kejang?
    7. Apakah anak anda tampak tidak bugar seperti biasanya?
    8. Apakah anak anda memiliki reaksi simpang berat (seperti
    pingsan atau dirawat di RS) sesudah mendapatkan
    imunisasi sebelumnya?
    9. Apakah anak anda memiliki riwayat alergi berat?
    10. Apakah anak anda memiliki riwayat bepergian ke daerah
    lain dalam 14 hari terakhir? Sebutkan daerahnya : ...........
    11. Apakah anak anda memiliki riwayat / pernak kontak /
    tinggal serumah dengan orang tanpa gejala (OTG) / orang
    dengan pemantauan (ODP) / pasien dalam pengawasan
    (PDP) / konfirmasi Covid-19 / pasca Covid-19 dalam 14
    hari terakhir?

    B. Status Kesehatan Orangtua atau Pengantar


    No Pertanyaan Ya Tidak
    1. Apakah anda sedang demam dalam beberapa hari
    terakhir?
    2. Apakah anda sedang batuk / pilek dalam beberapa hari
    terakhir?
    3. Apakah anda memiliki riwayat bepergian ke daerah lain
    dalam 14 hari terakhir? Sebutkan daerahnya : ...........
    4. Apakah anda memiliki riwayat / pernak kontak / tinggal
    serumah dengan orang tanpa gejala (OTG) / orang dengan
    pemantauan (ODP) / pasien dalam pengawasan (PDP) /
    konfirmasi Covid-19 / pasca Covid-19 dalam 14 hari
    terakhir?

    Bergas,.................. 2020
    Orangtua / Wali Murid,

    (…..................................)

    Anda mungkin juga menyukai