0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
48 tayangan2 halaman

Mou Kua Caten

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 2

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI

Alamat : Jln. Syahri Wahab BA Kel. Megang Sakti I Kec. Megang Sakti Kab. Musi Rawas Kode Pos 31656

KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI

DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MEGANG SAKTI

TENTANG
PENERAPAN INPRES NO 1 TAHUN 2017 TENTANG GERAKAN MASYARAKAT
HIDUP SEHAT (GERMAS)TERKAIT KERJASAMA KEMENAG DAN KEMENKES
MENGENAI KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN
DI KABUPATEN MUSI RAWAS

Nomor : 440/ /PKM.MS/I/2021

Pada hari ini senin tanggal sebelas bulan januari tahun dua ribu dua satu bertempat di Kecamatan Megang
Sakti, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Rudi Winarno, SKM


NIP : 197006111994031004
Pangkat/Gol : Penata/ III.c
Jabatan : KUPT BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti
Alamat : Jln. Syahri Wahab BA Lingkungan III Kel. Megang Sakti I
Kec. Megang Sakti Kab Musi Rawas Sumsel 31657

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Chamdani, S. Ag
NIP : 197201091997031007
Pangkat/Gol : Pembina/ IV.a
Jabatan : Penghulu/ Ka. KUA
Alamat : Jln. Agropolitan No 44 Kel. Talang Ubi Kec. Megang sakti
Kab. Musi Rawas Sumsel 31657

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Megang Sakti, Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat selanjutnya bersama-sama disebut para pihak melaksanakan kesepakatan bersama
dalam pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin yang dituangkan dalam bentuk suatu
pemeriksaan kesehatan kepada calon pengantin difasilitas kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Calon Pengantin mendatangi fasilitas kesehatan untuk mendapatkan bimbingan /konseling


kesehatan reproduksi, dengan membawa surat pengantar perkawinan (Model N.1) yang dikeluarkan
oleh kepala desa/lurah tempat calon pengantin berdomisili
2. Fasilitas kesehatan yang dimaksud adalah puskesmas dilingkungan pemerintah kabupaten musi
rawas, yang akan mengeluarkan SURAT KETERANGAN HASIL BIMBINGAN/KONSELING
KESEHATAN
3. SURAT KETERANGAN HASIL BIMBINGAN ATAU KONSELING KESEHATAN yang
dikeluarkan pemerintah daerah kabupaten musi rawas melalui puskesmas, sebagai bukti bahwa
calon pengantin yang bersangkutan telah menerima bimbingan dan konseling kesehatan untuk
mendaftarkan pernikahan ke kantor urusan agama (KUA) dilingkungan pemerintah kabupaten musi
rawas
4. Biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan ini, disesuaikan dengan status pasien (apabila pasien
memiliki jaminan kesehatan, maka pertanggungan biaya pelayanan kesehatannya disesuaikan
dengan syarat dan ketentuan jaminan kesehatan yang digunakan) dan tidak terkait dengan biaya
pencatatan dan pengawasan nikah/rujuk
5. Bimbingan perkawinan dilakukan oleh petugas KUA untuk mendapatkan kursus calon
pengantin/konseling pranikah, dan petugas kesehatan untuk mendapatkan konseling tentang
kesehatan reproduksi bagi calon pengantin
6. Alur pelayanan Kesehatan reproduksi dan seksual bagi calon pengantin sebagaimana terlampir dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan bersama ini.

Kesepakatan bersama ini dibuat dan ditanda tangani oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai
cukup serta memiliki kekuatan hokum yang sama dan mengikat.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

RUDI WINARNO, SKM CHAMDANI, S. Ag


NIP. 197006111994031004 NIP. 197201091997031007

MENGETAHUI,
CAMAT MEGANG SAKTI

H. HERRY AKHMADI JS, S.STP, M.A.P


NIP. 198109072000121001

Anda mungkin juga menyukai