Surat Keterangan Perpanjangan Apoteker

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

No : 01/SW/APT/11/2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu)bendel Yth,


Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepala Desa
DPMPTSP
Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) ke 1 Kab / Kota Blora
Di_ B L O R A

Dengan hormat,
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Eko Sulistyo, S. Farm., Apt.
Tempat tanggal lahir : Pati, 24 Maret 1985
No. STRA : 19850324/STRA-USB/2008/16087
No. SIPA : 1980324/SIPA/33.16/2016/1.041
No. SIA : 051/SIA/IX/2016
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi Lulus Tanggal 20 Agustus 2007
Profesi Apoteker Universitas Setia Budi Surakarta Lulus tanggal
04 September 2008
Tempat Praktik / Kerja : Apotek “Barokah Farma” Todanan-Blora
Alamat : Ds. Bajomulyo Rt. 07 Rw. 01 Kec. Juwana Kab. Pati Jawa Tengah
Nomor HP : 089504767407

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) Apotek “Barokah
Farma” Todanan – Blora.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan permohonan sebagai pemilik sarana dan penanggung jawab
2. Surat keterangan STRA
3. Fotocopy ijazah Apoteker Legalisir
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku
5. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
6. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter ber SIP
7. Surat pernyataan memeiliki tempat praktek bermatrai
8. Rekomendasi dari IAI Blora
9. Fotocopy KTA
10. Foto ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih

Blora, 26 Maret 2021


Pemohon

Eko Sulistyo, S. Farm., Apt.

Anda mungkin juga menyukai