SURAT PERNYATAAN Aping Meida
SURAT PERNYATAAN Aping Meida
SURAT PERNYATAAN Aping Meida
No.Anggota : 06051986032104
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
APOTEKER PENDAMPING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Apoteker Penanggung Jawab
Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * : RSUI YAKSSI GEMOLONG
yang beralamat di Jl. Raya Solo - Purwodadi KM 20 Gemolong Sragen
Nama Lengkap : apt. Retno Palupi B, S. Farn
No. Anggota IAI : 05051982032105
No. STRA : 19820505 / STRA-USB / 2005 / 24236
NO. SIPA : 3314 / SIPA / I / 36 / VII / 2018
Alamat : Wonowoso RT05 RW 12, Mojosongo, Surakarta
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Instalasi : RSUI YAKSSI GEMOLONG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Apoteker Penanggung Jawab
No.Anggota : 06051986032104
No.Anggota : 06051986032104
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja sebagai Apoteker Penanggung
Jawab di sarana kefarmasian lainnya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
materai Rp.10.000
TENTANG KEMPEMILIKAN
No.Anggota : 06051986032104
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sebanyak 1 (satu) dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktek Jam Praktik
Praktik Apoteker
1. 3314/SIPA/I/50/VIII/2016 RSUI YAKSSI Praktek Pelayanan Senin-Sabtu Pukul
GEMOLONG Kefarmasian 14.00-20.00 WIB
Jl. Raya Solo-Purwodadi sebagai Apoteker
KM 20 Gemolong, Sragen Pendamping
2. 3314/SIPA/II/22/V/2018 Senin-Sabtu
Apotek Salam Gemolong Praktek Pengelola Pukul 09.00-13.00
Kompleks Pertokoan Apotek (merangkap WIB
Pasar Angkot NO. 33, Praktek Pelayanan
Gemolong, Gemolong, Kefarmasian)
Sragen
materai Rp.10.000,-