0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
104 tayangan5 halaman

SURAT PERNYATAAN Aping Meida

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 5

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK DAN PEDOMAN DISIPLIN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengka : apt. Meida Faurina, S.Farm.

No.Anggota : 06051986032104

Tempat, Tanggal lahir : Sragen, 06 Mei 1986

Alamat (Sesuai KTP) : Godegan RT 06 RW 0I, Kragilan, Gemolong, Sragen

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Sragen, 05 April 2021

Yang membuat pernyataan,

apt. Meida Faurina, S.Farm.


SURAT PENGANGKATAN

APOTEKER PENDAMPING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Apoteker Penanggung Jawab
Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * : RSUI YAKSSI GEMOLONG
yang beralamat di Jl. Raya Solo - Purwodadi KM 20 Gemolong Sragen
Nama Lengkap : apt. Retno Palupi B, S. Farn
No. Anggota IAI : 05051982032105
No. STRA : 19820505 / STRA-USB / 2005 / 24236
NO. SIPA : 3314 / SIPA / I / 36 / VII / 2018
Alamat : Wonowoso RT05 RW 12, Mojosongo, Surakarta
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Instalasi : RSUI YAKSSI GEMOLONG

Dengan ini mengangkat sejawat :


Nama Lengkap : apt. Meida Faurina, S.Farm.
No.Anggota : 06051986032104
Tempat, Tanggal lahir : Sragen, 06 Mei 1986
Alamat (Sesuai KTP) : Godegan RT 03 RW 0I, Kragilan, Gemolong, Sragen
sebagai Apoteker Pendamping di Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas *: RSUI YAKSSI
GEMOLONG
Demikianlah surat pengangkatan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 05 April 2021


Apoteker Penanggung Jawab
RSUI YAKSSI GEMOLONG

apt. Retno Palupi B, S.Farm.


SURAT KETERANGAN

JADWAL PRAKTIK APOTEKER PENDAMPING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Apoteker Penanggung Jawab

Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * RSUI YAKSSI GEMOLONG

yang beralamat di Jl. Raya Solo - Purwodadi KM 20 Gemolong Sragen

Dengan ini menerangkan bahwa sejawat :

Nama Lengkap : apt. Meida Faurina, S.Farm.

No.Anggota : 06051986032104

Tempat, Tanggal lahir : Sragen, 06 Mei 1986

Alamat (Sesuai KTP) : 3314134605860004

Menjalankan praktik sebagai Apoteker Pendamping di

Apotek/Klinik/IFRS/Puskesmas * RSUI YAKSSI GEMOLONG setiap hari Senin sampai Sabtu


pukul 14.00 WIB sampai 20.00 WIB.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Sragen, 05 April 2021

apt. Retno Palupi B, S.Farm.


SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : apt. Meida Faurina, S.Farm.

No.Anggota : 06051986032104

Tempat, Tanggal lahir : Sragen, 06 Mei 1986

Alamat (Sesuai KTP) : Godegan RT 03 RW 0I, Kragilan, Gemolong, Sragen

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja sebagai Apoteker Penanggung
Jawab di sarana kefarmasian lainnya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000

apt. Meida Faurina, S.Farm.


SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEMPEMILIKAN

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : apt. Meida Faurina, S.Farm.

No.Anggota : 06051986032104

Tempat, Tanggal lahir : Sragen, 06 Mei 1986

Alamat (Sesuai KTP) : Godegan RT 03 RW 0I, Kragilan, Gemolong, Sragen

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sebanyak 1 (satu) dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktek Jam Praktik
Praktik Apoteker
1. 3314/SIPA/I/50/VIII/2016 RSUI YAKSSI Praktek Pelayanan Senin-Sabtu Pukul
GEMOLONG Kefarmasian 14.00-20.00 WIB
Jl. Raya Solo-Purwodadi sebagai Apoteker
KM 20 Gemolong, Sragen Pendamping

2. 3314/SIPA/II/22/V/2018 Senin-Sabtu
Apotek Salam Gemolong Praktek Pengelola Pukul 09.00-13.00
Kompleks Pertokoan Apotek (merangkap WIB
Pasar Angkot NO. 33, Praktek Pelayanan
Gemolong, Gemolong, Kefarmasian)
Sragen

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 05 April 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

apt. Meida Faurina, S. Farm.

Anda mungkin juga menyukai