Scribd
Unggah
39 tayangan5 halaman

Vaksin

Dokumen tersebut berisi informasi tentang data pribadi seseorang bernama Dona Singadilaga yang akan divaksinasi COVID-19 pada tanggal 1 April 2021. Dokumen tersebut juga memberikan keterangan dan formulir pengecekan kesehatan sebelum vaksinasi.

Diunggah oleh

agha youth
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
39 tayangan5 halaman

Vaksin

Dokumen tersebut berisi informasi tentang data pribadi seseorang bernama Dona Singadilaga yang akan divaksinasi COVID-19 pada tanggal 1 April 2021. Dokumen tersebut juga memberikan keterangan dan formulir pengecekan kesehatan sebelum vaksinasi.

Diunggah oleh

agha youth
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
Anda di halaman 1/ 5

NIK : 3201151005840007

Nama : DONA SINGADILAGA


Umur : 36 tahun 10 bulan 23 hari
No Hp : 081513343795
Tanggal Vaksinasi 1 : 01 April 2021, Pukul 09.00 - 09.30 WIB
Lokasi Vaksinasi 1 : Istora Senayan, Jakarta Pusat
Penyakit Bawaan : -

Keterangan :
1. Harap Membawa KTP dan ballpoint 4. Mencetak Formulir untuk dibawa saat vaksinasi
2. Wajib hadir 15 menit sebelum waktu vaksinasi 5. Membawa air minum & perlengkapan ibadah sendiri
3. Tetap menjaga protokol kesehatan 6. Istirahat yang cukup sebelum vaksinasi
FORMULIR PENGECEKAN VAKSINASI COVID-19

No Pertanyaan Kondisi

Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam


1 pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19 -
dalam waktu 14 hari terakhir?

Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya, apakah mengalami gejala demam


2 -
batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir?

3 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? -

4 Apakah Anda sedang hamil? -

5 Apakah anda sedang menyusui? -

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat
6 seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya -
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau
7 mengalami gejala sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah -
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?

Apakah Anda mengidap penyakit kronik (seperti penyakit paru obstruktif kronis dan
8 -
asma, penyakit jantung, gangguan ginjal, dan penyakit hati/liver)?

9 Apakah Anda dalam pengobatan TBC lebih dari dua minggu? -

10 Apakah Anda menyandang dan sedang mendapat pengobatan penyakit kanker? -

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah,


11 -
defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?

12 Apakah Anda sedang mengidap penyakit autoimun sistemik? -

13 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit epilepsi? -

14 Apakah Anda penyandang penyakit Diabetes Melitus yang minum obat teratur? -

15 Apakah Anda Orang dengan HIV yang minum obat teratur? -

Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain selain vaksin Covid-19 kurang dari satu
16 -
bulan terakhir?
No Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun):


1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker,
17
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri -
sendi, stroke dan penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter? -

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir? -

Anda mungkin juga menyukai