3

2
1
NO

Ventilator

Risiko alat
RESIKO

Kesalahan setting
Nilai

Kerusakan Alat Medis

pasien

Kerugian
pasien dan
rumah sakit
DAMPAK

Kerugian pada
Kerugian pada

 
 

 
10
Hampir pasti

 
 6
6
Mungkin terjadi

 
 3
3
3
Tdk biasa namun dapat terjadi

 
 

 
1
Kecil kemungkinannya

 
 
PELUANG TERJADI

Sangat kecil kemungkinannya

0,5
01
Tidak mungkin terjadi

 
 

 
100 100

 
 

 
40 40

 
 
 15
15 15

 
 

 
7 7
3
3
gggIVENTARIS MANAJEMEN RESIKO UNIT

3 3
TINGKAT BAHAYA/HAZARD

1 1
 
 

 
10

Terjadi beberapa kali dalam sehari

ISILAH DENGAN NILAI YANG TERTERA

 
 

 
6

Minimal sekali dalam sehari

 
 

 
3

Terjadi seminggu sekali

 

 
 2
2

terjadi sekali antara seminggu sampai sebulan

 
 

1 
1

beberapa kali dalam setahun

FREKUENSI KEJADIAN

 
 

terjadi sekali setahun

0,5

0
0

Tidak pernah terjadi

 belum/tidak pada pasien
dikalibrasi

4 instrumen belum Kerugian

disterilkan pada pasien
3 1 1
5 Ventilator rusak Kerugian
pada pasien
dan rumah
sakit 6 40 0,5
6 komplain pasien &
keluarga
10 1 2
7 Gagal Intubasi Kerugian
pada pasien 3 15 0,5
8 Gagal Ekstubasi Kerugian
pada pasien 0,5 1 0
9 Alat yang Kerugian
terkontaminasi pada pasien
6 3 1
10 Ruangan yang Kerugian
terkontaminasi pada pasien
dan petugas
medis 6 3 1
11 Infeksi Nosokomial Kerugian
pada pasien
dan petugas
rumah sakit 6 3 1
12 Infeksi Luka Kerugian
pada pasien 6 3 1
13 petugas terpapar Kerugian 10 7 0,5
bahan - bahan pada petugas
 kontaminan medis
14 Terjadi infeksi Kerugian
penyakit ke petugas pada petugas
medis 10 7 1
15 kesalahan resep Kerugian
pada pasien 6 1 0,5
16 Resep tidak terbaca
10 1 0,5
17 kesalahan melakukan Kerugian
pemasangan kateter pada pasien
0,5 1 0
18 Kesalahan Melakukan Kerugian
pemasangan NGT pada pasien
0,5 1 0
19 Kesalahan pada Kerugian
pemasangan CVP pada pasien
3 3 0,5
20 Reaksi Obat Kerugian
pada pasien 1 1 0
21 Reaksi Alergi Kerugian
pada pasien 3 1 0,5
22 Reaksi Transfusi Kerugian
pada pasien 0,5 1 0
23 Risiko listrik Padam Kerugian
pada pasien
dan rumah
sakit 6 7 0,5
24 keterlambatan berkas
Rekam medis sampai
keruangan
3 1 0,5
25 risiko jatuh Kerugian 3 1 0
 pada pasien
26 Tempat tidur/Bed Kerugian
rusak pada pasien
dan rumah
sakit 6 7 0,5
27 Pasien pulang APS
6 1 2
28 pasien terjatuh saat Kerugian
mengangkat dari pada pasien
brangkar/transfer
pasien
3 1 0
29 pasien jatuh dari Kerugian
tempat tidur/bed pada pasien
3 1 0
30 pemberian obat tidak Kerugian
tepat waktu pada pasien
3 1 0
31 anamnesa yang Kerugian
kurang tajam pada pasien
6 1 1
32 Terlambat Kerugian
menyiapkan tempat pada pasien
tidur
0,5 1 0
33 salah mengidentifikasi Kerugian
pasien pada pasien
0,5 1 0
34 salah mendiagnosa Kerugian
pada pasien 1 1 0,5
35 gagal menegakkan Kerugian
diagnosa pada pasien
1 1 0,5
36 kekurangan alat dan Kerugian
obat pada pasien
dan petugas
medis 6 40 2
37 Tidak terpasang Kerugian
gelang identitas pasien pada pasien
3 1 0,5
38 Kesalahan identitas Kerugian
pasien pada pasien
3 3 1
39 Tidak terpasang Kerugian
kancing risiko jatuh pada pasien
3 1 0,5
40 Tidak terpasang Kerugian
Kancing alergi pada pasien
3 1 0,5
41 tidak terpasang Kerugian
kancing DNR pada pasien
3 1 0,5
42 risiko kekerasan fisik Kerugian
pada pasien 0,5 1 0
43 tertusuk benda tajam Kerugian
pada petugas
medis 3 3 0,5
44 penulisan identitas Kerugian
pasien tidak lengkap pada pasien
dan rumah
sakit 6 1 1
45 ketidak lengkapan Kerugian
pengisian Rekam pada pasien
medis dan rumah
sakit 6 1 0,5
46 Berkas Rekam Medis Kerugian 3 1 0,5
 hilang pada rumah
sakit
47 barang jatuh Kerugian
pada rumah
sakit 10 1 1
48 pasien pulang tanpa Kerugian
sepengetahuan pada rumah
petugas sakit
0,5 1 0
49 gagal mengarahkan Kerugian
pada pasien 0,5 1 0
50 salah pemberian obat Kerugian
pada pasien 3 3 0
51 kesalahan cara Kerugian
pemberian obat pada pasien
3 1 0
52 administrasi tidak Kerugian
tercatat/terinput pada rumah
sakit 3 7 0,5
53 kesalahan persiapan Kerugian
operasi pada pasien
3 7 0,5
54 Luka Bakar akibat buli- Kerugian
buli panas pada pasien
3 3 0
55 Dekubitus Kerugian
pada pasien 3 3 0,5
56 risiko infus blong Kerugian
pada pasien 3 3 0,5
57 Tidak melakukan five Kerugian 0,5 1 0
moment pada pasien
dan petugas
 medis
58 Penggunaan APD tidak Kerugian
sesuai pada petugas
medis 0,5 1 0
59 Terpapar linen Kerugian
infeksius pada petugas
3 3 0,5
60 Salah Kerugian
mengelompokkan pada petugas
sampah medis dan
non medis
6 7 1
61 Inventars linen tidak Kerugian
diupdate pada rumah
sakit 3 1 0,5
62 Risiko kehilangan Kerugian
barang milik pasien pada pasien
3 3 0
63 DPJP tidak visit Kerugian
pada pasien
dan rumah
sakit 3 1 0,5
64 DPJP terlambat Visit Kerugian
pada pasien 6 1 2
65 Kesalahan pemberian Kerugian
diit pasien pada pasien
3 1 0
66 kesalahan /tertukar Kerugian
hasil Laboratorium pada pasien
3 1 0
67 Verifikasi SBAR oleh Kerugian
Dpjp 1 X 24 jam pada petugas
3 1 0,5
68 kesalahan /tertukar Kerugian
hasil Radiologi pada pasien
3 1 0,5
69 Petugas Kerugian
perawat/bidan/dokter pada rumah
tidak memiliki STR sakit
3 1 0
70 Pasien jatuh di kamar Kerugian
mandi pada pasien
0,1 1 0
71 Ac Bocor/tidak dingin Kerugian
pada
pasien,petug
as dan rumah
sakit 6 3 1
72 Plafon bocor / rusak Kerugian
pada rumah
sakit 6 1 1
73 pasien melompat dari Kerugian
jendela pada rumah
sakit 0,5 1 0
74 kesalahan hasil Kerugian
golongan darah pada pasien
3 1 0
75 hasil labor yang lama Kerugian
pada pasien 6 3 1
76 keterlambatan Kerugian
penggantian oksigen pada pasien
sentral
3 1 0,5
77 Diit terlambar diantar Kerugian
pada pasien 6 1 1
78 Keterbatasan Kerugian 6 1 1
 ketersediaan oksigen pada pasien
isi ulang

79 Phlebitis Kerugian
pada pasien 3 1 0
80 kesulitan pencarian Kerugian
vena saat pemasangan pada pasien
infus
3 1 0,5
81 Risiko Jumlah Kerugian
ketenagaan yang tidak pada petugas
sesuai
6 3 1
82 Risiko tidak melakukan Kerugian
edukasi pada pasien
3 1 1
83 Risiko tidak melakukan Kerugian
Dokumentasi pada rumah
sakit dan
petugas 3 1 1
84 Risiko Air tidak Kerugian
ada/tidak hidup pada pasien
dan petugas 3 1 1
85 Komunikasi Tidak Kerugian
efektif pada pasien
dan petugas 3 1 0
86 Tidak mengikuti Kerugian
Overan pada petugas
0,5 1 0
87 Pasien tidak di washen Kerugian
pada pasien 0,5 1 0
88 Tidak Kerugian
memperkenalkan diri pada pasien
0,5 1 0
89 Gagal Edukasi Kerugian
pada pasien
dan petugas 3 1 0,5
90 melakukan tindakan Kerugian
tidak sesuai SPO pada pasien
dan petugas
medis 0,5 1 0,5
91 Administrasi pulang Kerugian
lama pada pasien
3 1 1
92 Suction tidak berfungsi Kerugian
pada pasien
dan petugas
medis 3 1 0,5
93 Risiko melakukan kerugian
dokumentasi sebelum pada pasien
melakukan tindakan dan petugas
0,5 1 0,5
ANALISA
NO RISIKO DAMPAK KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO
P F A S
Insiden kesalahan Kerugian pada pasien 3 0.5 1 1,5 Rendah Risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan
jenis diet SPO

1 Kesalahan setting Kerugian pada pasien

Ventilator

2 Kerusakan Alat Medis Kerugian pada pasien

dan rumah sakit

3 Risiko alat belum/tidak Kerugian pada

 dikalibrasi pasien
4 instrumen belum Kerugian pada
disterilkan pasien
5 Ventilator rusak Kerugian pada
pasien dan rumah
sakit
6 komplain pasien &
keluarga

7 Gagal Intubasi Kerugian pada

pasien
8 Gagal Ekstubasi Kerugian pada
pasien
9 Alat yang Kerugian pada
terkontaminasi pasien
10 Ruangan yang Kerugian pada
terkontaminasi pasien dan petugas
medis
11 Infeksi Nosokomial Kerugian pada
pasien dan petugas
rumah sakit
12 Infeksi Luka Kerugian pada
pasien
13 petugas terpapar Kerugian pada
bahan - bahan petugas medis
kontaminan

14 Terjadi infeksi penyakit Kerugian pada

ke petugas petugas medis
15 kesalahan resep Kerugian pada
pasien
16 Resep tidak terbaca

17 kesalahan melakukan Kerugian pada

pemasangan kateter pasien
18 Kesalahan Melakukan Kerugian pada
pemasangan NGT pasien
19 Kesalahan pada Kerugian pada
pemasangan CVP pasien
20 Reaksi Obat Kerugian pada
pasien
21 Reaksi Alergi Kerugian pada
pasien
22 Reaksi Transfusi Kerugian pada
pasien
23 Risiko listrik Padam Kerugian pada
pasien dan rumah
sakit
24 keterlambatan berkas
Rekam medis sampai
keruangan

25 risiko jatuh Kerugian pada

pasien
26 Tempat tidur/Bed Kerugian pada
rusak pasien dan rumah
sakit
27 Pasien pulang APS
28 pasien terjatuh saat Kerugian pada
mengangkat dari pasien
brangkar/transfer
pasien

29 pasien jatuh dari Kerugian pada

tempat tidur/bed pasien
30 pemberian obat tidak Kerugian pada
tepat waktu pasien
31 anamnesa yang kurang Kerugian pada
tajam pasien
32 Terlambat menyiapkan Kerugian pada
tempat tidur pasien
33 salah mengidentifikasi Kerugian pada
pasien pasien
34 salah mendiagnosa Kerugian pada
pasien
35 gagal menegakkan Kerugian pada
diagnosa pasien
36 kekurangan alat dan Kerugian pada
obat pasien dan petugas
medis
37 Tidak terpasang gelang Kerugian pada
identitas pasien pasien
38 Kesalahan identitas Kerugian pada
pasien pasien
39 Tidak terpasang Kerugian pada
kancing risiko jatuh pasien
40 Tidak terpasang Kerugian pada
Kancing alergi pasien
41 tidak terpasang Kerugian pada
kancing DNR pasien
42 risiko kekerasan fisik Kerugian pada
pasien
43 tertusuk benda tajam Kerugian pada
petugas medis
44 penulisan identitas Kerugian pada
pasien tidak lengkap pasien dan rumah
sakit
45 ketidak lengkapan Kerugian pada
pengisian Rekam pasien dan rumah
medis sakit

46 Berkas Rekam Medis Kerugian pada

hilang rumah sakit
47 barang jatuh Kerugian pada
rumah sakit
48 pasien pulang tanpa Kerugian pada
sepengetahuan rumah sakit
petugas

49 gagal mengarahkan Kerugian pada

pasien
50 salah pemberian obat Kerugian pada
pasien
51 kesalahan cara Kerugian pada
pemberian obat pasien
52 administrasi tidak Kerugian pada
tercatat/terinput rumah sakit
53 kesalahan persiapan Kerugian pada
operasi pasien
54 Luka Bakar akibat buli- Kerugian pada
buli panas pasien
55 Dekubitus Kerugian pada
pasien
56 risiko infus blong Kerugian pada
pasien
57 Tidak melakukan five Kerugian pada
moment pasien dan petugas
medis
58 Penggunaan APD tidak Kerugian pada
sesuai petugas medis
59 Terpapar linen Kerugian pada
infeksius petugas
60 Salah Kerugian pada
mengelompokkan petugas
sampah medis dan
non medis

61 Inventars linen tidak Kerugian pada

diupdate rumah sakit
62 Risiko kehilangan Kerugian pada
 barang milik pasien pasien
63 DPJP tidak visit Kerugian pada
pasien dan rumah
sakit
64 DPJP terlambat Visit Kerugian pada
pasien
65 Kesalahan pemberian Kerugian pada
diit pasien pasien
66 kesalahan /tertukar Kerugian pada
hasil Laboratorium pasien
67 Verifikasi SBAR oleh Kerugian pada
Dpjp 1 X 24 jam petugas
68 kesalahan /tertukar Kerugian pada
hasil Radiologi pasien
69 Petugas Kerugian pada
perawat/bidan/dokter rumah sakit
tidak memiliki STR

70 Pasien jatuh di kamar Kerugian pada

mandi pasien
71 Ac Bocor/tidak dingin Kerugian pada
pasien,petugas dan
rumah sakit
72 Plafon bocor / rusak Kerugian pada
rumah sakit
73 pasien melompat dari Kerugian pada
jendela rumah sakit
74 kesalahan hasil Kerugian pada
golongan darah pasien
75 hasil labor yang lama Kerugian pada
pasien
76 keterlambatan Kerugian pada
penggantian oksigen pasien
sentral

77 Diit terlambar diantar Kerugian pada

pasien
78 Keterbatasan Kerugian pada
ketersediaan oksigen pasien
isi ulang

79 Phlebitis Kerugian pada

pasien
80 Kesulitan pencarian Kerugian pada
vena saat pemasangan pasien
infus

81 Resiko jumlah Kerugian pada

ketenagaan yang tidak petugas
sesuai

82 Resiko tidak Kerugian pada

melakukan edeukasi pasien dan petugas
83 Resiko tidak Kerugian pada
melakukan pasien dan petugas
dokumentasi

84 Resiko air tidak Kerugian pada

 ada/tidak hidup pasien dan petugas
85 Komukasi tidak efektif Kerugian pada
pasien dan petugas
86 Tidak mengikuti Kerugian pada
overran petugas
87 Pasien tidak diwashen Kerugian pada
pasien
88 Tidak Kerugian pada
memperkenalkan diri pasien dan petugas
89 Gagal edukasi Kerugian pada
pasien dan petugas
90 Melakukan tindakan Kerugian pada
tidak sesuai SPO pasien dan petugas
medis
91 Administrasi pulang Kerugian pada
lama pasien
92 Suction tidak berfungsi Kerugian pada
pasien dan petugas
medis
93 Resiko melakukan Kerugian pada
dokumentasi sebelum pasien dan petugas
melakukan tindakan
Menentukan prioritas risiko dengan menggunakan rumus :

TINGKAT RISIKO = PELUANG X FREKUENSI PAJANAN X AKIBAT

Tabel 3.2: Kriteria Peluang (P)

Nilai Keterangan
10 Almost certain / Hampir pasti; Sangat mungkin akan terjadi /hampir
dipastikan akan terjadi pada semua kesempatan.
6 Quite possible / Mungkin terjadi; Mungkin akan terjadi atau bukan
sesuatu hal yang aneh untuk terjadi (50 – 50 kesempatan)
3 Unusual but possible / Tidak biasa namun dapat terjadi; Biasanya tidak
terjadi namun masih ada kemungkinan untuk dapat terjadi tiap saat.
1 Remotely possible / Kecil kemungkinannya; Kecil kemungkinannya
untukterjadi / sesuatu yang kebetulan terjadi
0,5 Conceivable / Sangat kecil kemungkinannya; Belum pernah terjadi
sebelumnya setelah bertahun-tahun terpapar bahaya / kecil sekali
kemungkinannya untuk terjadi
0,1 Practically impossible / Secara praktek tidak mungkin terjadi; Belum
 pernah terjadi sebelumnya di manapun / merupakan sesuatu yang tidak
mungkin untuk terjadi

Tabel 3.3: Kriteria Frekuensi Pajanan (F)

Nilai Keterangan
10 Continue / Terus-menerus; terjadi beberapa kali dalam sehari.
6 Frequent / Sering; terjadi harian / minimal sekali dalam sehari
3 Occasional / Kadang-kadang; terjadi seminggu sekali
2 Infrequent / Tidak sering; terjadi sekali antara seminggu sampai sebulan
1 Rare / Jarang; beberapa kali dalam setahun
0,5 Very rare / Sangat jarang; terjadi sekali dalam setahun
0 No exposure / Tidak terpapar;tidak pernah terjadi
Tabel 3.4: Kriteria Akibat (A)
Nilai Keterangan
100  Catastrophe / Malapetaka/ Keuangan ekstrem
 Banyak kematian
 Kerugian sangat besar / berhenti total
 Kerugian keuangan > 10 Milyar
40  Disaster / Bencana/ Keuangan sangat berat
 Beberapa kematian
 Kerugian besar / sebagian proses berhenti
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada karyawan
atau pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Kerugian keuangan > 5 M – 10M
15  Very serious / Sangat serius/ Keuangan berat
 Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau
karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV,
Hepatitis, keganasan, Tuli, gangguanfungsi organ menetap).
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
 Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
7  Serious / Serius/ Keuangan sedang
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
 permanen
 Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7
hari dan dapat disembuhkan
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit.
 Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar

Lanjutan Tabel 3.4: Kriteria Akibat (A)

Nilai Keterangan
3  Casualty treatment / Perawatan medis/ Keuangan ringan
 Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis atau
tidak dapat masuk bekerja hingga 7 hari.
 Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1  First aid treatment / P3K/ Keuangan sangat ringan
 Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya perlu
penanganan P3K
 Kerugian keuangan s/d 50 juta

Tabel 3.5: Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan

> 400 Sangat tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian manajemen
 puncak.
200-400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manjemen puncak dan
tindakan perbaikan segera di lakukan.
70-199 Substansial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak diperlukan
keterlibatan pihak manajemen puncak
20-69 Menengah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan
penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang ada
< 20 Rendah Risiko dapat diterima

Matrix assessment
Gambar 3.4: Matrix assessmen