Nama : Tn.

MS Ruangan : L1 AD RPK atas

TanggalLahir: : 18/05/1943 ( 75th) DPJP : dr.Agus Sudarso, Sp.PD, K-Ger
No. RM : 840552 dr. Jaga : dr. Abdul Mubdi
Tanggal Masuk : 31-5-2018 Chief : dr. Wiwi Eliyanti

Anamnesis
Keluhan Utama: Kesadaran menurun
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari yang sebelum masuk rumah sakit. Pasien awalnya mengeluh sesak napas
dan kemudian lemas dan cenderung mengatuk. Pasien masih bisa diajak berkomunikasi pasien
hanya mengungkapkan beberapa kata. Pasien memiliki riwayat baring di tempat tidur sejak 1
bulan yang lalu setelah dirawat lama di RSWS PCC. Awalnya pasien memakai kursi roda 2
tahun lalu, dan hanya bisa beraktifitas dengan dibantu oleh orang yang merawatnya. Pasien
memilki luka di belakang pungung 2 tempat kiri dan kanan, di pantat kiri dan kanan dan di
daerah tulang ekor. Luka menghitam, ada pus, dan berbau
Mual dan muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan kurang. Pasien hanya
mengkomsumsi tiga sampai empat sendok bubur lunak.
Sesak dirasakan sejak kemarin pagi. Batuk ada, lendir tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
Demam saat ini tidak ada, riwayat demam ada. Gusi berdarah tidak ada, mimisan tidak ada,
riwayat perdarahan gusi dan mimisan disangkal, pusing tidak ada, penglihatan gelap tidak ada.
Riwayat dirawat 4 hari lalu di wahidin dengan keluhan yang sama.
BAK : kesan kurang, warna kuning pekat. Riwayat sakit saat BAK tidak ada, riwayat BAK
berpasir tidak ada, riwayat BAK ada darah tidak ada
BAB : terakhir 5 hari yang lalu, BAB terakhir kesan biasa, riwayat BAB hitam encer tidak ada,
riwayat BAB ada darah tidak ada.

Riwayat hipertensi ada tetapi keluarga tidak ingat berobat kapan dan tidak rutin berobat
Riwayat Penyakit dahulu:
 Riwayat dirawat bulan lalu karena anemia sehingga ditransfusi darah merah 2 kantong.
 Riwayat berobat TB 6 bulan tahun1995 dinyatakan tuntas oleh dokter
 Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada
  Riwayat Penyakit Jantung Tidak ada
 Riwayat diabetes melitus tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial:

 Pasien tidak bekerja

 Pasien sudah menikah, memiliki seorang istri yang sudah meninggal dengan riwayat
hipertensi, memiliki 2 anak adalam kondisi sehat.
 Riwayat merokok ada tetapi menurut keluarga berhenti sejak usia muda
 Riwayat minum alkohol tidak ada
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan obat herbal tidak ada.

PemeriksaanFisis
Keadaan umum: sakit berat, kesadaran GCS E4M5V5, gizi kurang
Tanda vital
TekananDarah: 110/palpasi mmHg
Nadi : 68 kali/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan: 28 kali/menit, reguler, thorakoabdominal
Suhu : 36.6 oC, aksiler,
Tinggi badan: 170 cm
Berat badan: 40 kg
IMT: 15,625 kg/m2
Kepala : normocephal, rambut puih, tidak mudah tercabut.
Mata :pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya ada, konjungtiva anemis
ada, sklera ikterik ada.
Mulut : Stomatitis tidak ada, kandidiasis oral tidak ada.
Leher : pembesaran kelenjar getah bening regio cervical tidak ada, DVS R+2 cmH2O,
deviasi trakea tidak ada
Thorax :
Inspeksi :Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
Palpasi :Nyeri tekan tidak ada, vokal meningkat di kedua apeks paru
 Perkusi : Pekak pada kedua apeks paru Sonor di kedua medial dan basal kedua
lapangan paru
Auskultasi : Bunyi pernapasan bronvesikuler, suara napas menurun di kedua apeks
paru. ronkhi mediobasal hemothoraks dextra, wheezing tidak ada
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tampak ICS V linea midclavicularis sinistra
Palpasi : Ictus cordis eraba ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : pekak, batas jantung kanan ICS IV di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen:
Inspeksi : datar,mengikuti gerakan napas
Auskultasi : peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : nyeri tekan sulit dievaluasi, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Perkusi : timpani, acites tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, CRT < 2 detik
Bawah : Edema dorsum pedis bilateral, teraba hangat, CRT < 2 detik
Status lokalis : Gluteus Dextra dan sinistra dan coccygeus tampak ulkus dekubitus dengan
jaringan nekrotik, pus dan berbau. Daerah paravertebra dextra dan sinistra tampak jaringan
nekrotik, pus, dan berbau
Indeks Barthel
1. Mengendalikan rangang pembuangan tinja = 0
2. Mengendalikan rangsang kemih = 0
3. Membersihkan diri = 0
4. Penggunaan jamban = 0
5. Makan = 0
6. Berubah sikap dari baring ke duduk = 0
7. Berpindah = 0
8. Memakai baju = 0
9. Naik turun tangga = 0
10. Mandi = 0
Total skor : 0 (ketergantungan total)

PemeriksaanPenunjang
Darah rutin: (30-05-18) Natrium : 118 mmol/L
Hb : 10.8 gr/dl Kalium : 6.8 mmol/L
WBC : 32.900 /uL Chlorida : 78mmol/L
PLT : 290.000 /uL SGPT : 139U/L
MCV : 79 fl SGOT : 751 U/L
MCH : 27 pg GDS : 86 mg/dL
MCHC : 31 g/dl Ureum : 159 mg/dl
Neutrofil :68.9% Kreatinin : 1.80 mg/dL
Lymphosit : 22.9% PT/APTT/inr : 18.1/35,7/1.73
Monosit : 5,3% D Dimer :2,39
Eosinofil : 2,9% HbsAg : Reaktif
Basofil : 0,5 % Anti HCV : Non Reaktif

Analisa Gas darah : PH: 7,382, PCO2: 28,6, HCO3: 17,2, PO2: 279, BE: -8,1
Asidosis metabolik

EKG 30/5/2018 :
irama sinus supraventrikuler, HR 75 x/m, irreguler, normoaksis, gelombang P normal, PR interval <0,2
dtk, kompleks qrs <0,12 dtk,, ST segmen normal, gelombang T inverted V1-4, gelombang u tidak ada.
Kesan : Artial fibrilasi normoventrikuler response
Foto thoraks; TB lama lesi luas aktif, atelektasis dekstra, efusi pleura dextra.
CT Scan Kepala : brain atrofi

INDEX BARTHEL SKORE 0 : KETERGANTUNGAN TOTAL

Resume

Seorang perempuan umur 74 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak kemarin pagi. Dyspneu ada dialami sejak 1 hari yang lalu, batuk ada, lendir tidak
ada, nafsu makan berkurang. Riwayat OAT tuntas. keadaan umum: sakit sedang, kesadaran
komposmentis GCS E3M5V4, gizi kurang, Tekanan Darah: 110/palpasi mmHg, pernapasan,: 28
x/menit, suhu: 36,9 C, IMT: 1 kg/m2, DVS R+3 cmH2O, edem dorsum pesis, pada pemeriksaan
penunjang, didapatkan anemia normositik normokrom, leukositosis, ureum 159 kreatinin 1,80,
hiponatremia, hipokalemia, hipoalbuminemia, peningkatan enzim hati GOT 759, GPT: 139,
koagulopati denganPT/APTT/inr : 18.1/35,7/1.73, D Dimer :2,39 Analisa Gas darah : Asidosis
metabolik, EKG Kesan : Artial fibrilasi normoventrikuler response, indeks barthel skore 0
{ketergantungan total)

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Acute confusional state

Dipikirkan atas dasar kesadaran menurun dengan GCS 13 E3V5M5. Keadaan ini
dicetuskan oleh kondisi penyakit dasar yang diduga akibat syok sepsis, atau infeksi paru
pasien, keadaan jantung yang mengalami penurunan, demensia pasien, dan masih banyak
yang harus dipikirkan kemungkinan penyebab lain

Plan diagnostik :-

Plan Terapi :

- Atasi penyakit dasar

Plan Monitoring:

- Darah rutin kontrol, GDS

Plan Edukasi:

- Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

2. Sepsis SOFA Score 2

Dipikirkan atas dasar keluhan sesak yang dialami sejak 1 hari yang lalu dengan fokus
infeksi dapat berasal dari infeksi paru atau berasal dari ulkus dekubitus yang telah didapat
pasien ini. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan Leukosit 32,900.
Plan diagnostik : Prokalsitonin, bilirubin
 Plan Terapi : Meropenem 1gr/ 8jam/ intravena

Plan Monitoring: Darah rutin kontrol, GDS

3. Community acquired pneumonia CURB 65 score 3

Dipikirkan oleh adanya keluhan dispnea yang memberat dalam 1 hari yr. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan Bunyi pernapasan bronvesikuler, suara napas menurun di kedua apeks paru.
ronkhi mediobasal hemothoraks dextra, wheezing tidak ada. Pada pemeriksaan penunjnag
didapatkan leukositosis 32.900 dengan neutrofil 93,5%. Pada RO Thorax TB lama lesi luas
aktif, atelektasis dekstra, efusi pleura dextra. Confusion : 1, Respiratory rate : 0, Diastolik: 1,
Age 65 : 1
Plan diagnostik : Pewarnaan sputum BTA 3 kali, gram, jamur, kultur dan tes
sensitivitas antibiotic, LED I/II
Plan terapi : Oksigen masker 5 liter per menit

4. Ulkus Diabetikum grade 3

Dipikirkan oleh karena ada nya luka sejak 1 bulan akibat immobilisasi, Status lokalis :
Gluteus Dextra dan sinistra dan coccygeus tampak ulkus dekubitus dengan jaringan
nekrotik, pus dan berbau. Daerah paravertebra dextra dan sinistra tampak jaringan
nekrotik, pus, dan berbau

Plan Diagnostik : Kultur jaringan dan sensitivitas antibiotik

Plan Terapi : Rawat luka konsul BTKV
5. Acute Kidney Injury Pre Renal
Dipikirkan atas dasar temua laboratorim menunjukkan peningkatan Fungsi ginjal, Ureum 179 dan
creatinin 1,8.
Plan diagnostik :-
Plan Terapi : Rehidrasi adekuat.
Plan Monitoring:
- Ureum dan kreatinin per 3 hari, balance cairan
6. Acute Liver Injury
Dipikirkan atas dasar temuan laboratorim menunjukkan peningkatan GOT 751 dan GPT 179.
Perlu dipikirkan pasien ini memiliki peningkatan enzim hati yang diduga merukapan tanda awal
 syok sepsis yang mengarah ke nekrosis jaringan hepar akut akibat aliran darah berkurang di
hepar
Plan diagnostik : bilirubin total, bilirubin direk
Plan Terapi : Rehidrasi adekuat.
Plan Monitoring:
- Ureum dan kreatinin per 3 hari, balance cairan

7. Imobilisasi
Dipikirkan atas ketidakmampuan pasien untuk melakukan mobilitas secara mandiri

Plan diagnostik : -

Plan Terapi : Atasi penyakit dasar, Mobilisasi pasif, konsul Fisioterapi bila kondisi baik

8. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar Albumin 2,2, dengan protein total 5,4 yang juga rendah
kemungkinan rendahnya albumin bisa berasal dari luka dekubitus dan asupan yang
rendah.

Plan diagnostik :

Plan Terapi : Nutrisi via ngt, Konsul gizi klinik

Plan Monitoring: Kadar portein total, albumin

9. Hiperkalemia
Dipikirkan akibat adanya didapatkan kalium 6,8, namun tidak ada keluhan nyeri dada.
Pada pemeriksaan EKG tidak didapatkan T Tall. Hiperkalemia pada pasien ini dapat
dipikirkan akibat ekskresi yang menurun.
Plan Diagnostik :-
Plan terapi : Diet rendah kalium
Kalitake/8jam/oral

10. Anemia mikrositik hipokrom

Dipikirkan oleh adanya keluhan lemas yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir dan riwayat
dirawat dengan anemia 1 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat perdarahan. Pada
 pemeriksaan fisis didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang
didapatakan Hb 10,8; MCV 79; MCH 27; MCHC 31. Berdasarakan profil eritrosit
didapatkan hasil anemi mikrositik hipokrom, hal ini bisa dipikirkan anemia ec penyakit
kronis sperti anemia renal, namun anemia defisensi besi juga belum dapat disingkirkan,
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Plan Diagnostik : ADT, Fe, TIBc, Ferritin
Plan Terapi :-

11. Atrial Fibrilasi Normoventrikuler Response

Ditegakkan atas dasar adanya EKG dengan kesan Atrial Fibrilasi Normoventrikuler
Response, pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pulsus defisit dengan denyut
jantung lebih tinggi daripada denyut nadi. Pada pasien AF perlu kita mengscoring,
CHF :0
Hipertensi :1
Usia 75 :1
Diabetes :0
Stroke/TIA : 0
Vascular disease:0
Usia 65-74 :0
Perempuan :0
Skor 2  faktor risiko stroke 1,3 %
Plan Diagnostik : EKG Lead 2 Panjang, Foto Thoraks
Plan Terapi :-
Plan edukasi :-

12. Malnutrisi
Ditegakkan atas dasar adanya. Nafsu makan berkurang. Hasil IMT menunjukka 15,625
kg/m2 gizi Hasil pengkajian status nutrisi pasien ini dengan menggunakan instrumen
Mini Nutritional Assessment (MNA) didapatkan skor Screening 1, dan assesment 6 total
7 dengan hasil interpretasi adalah Malnutrisi.
Plan diagnostic : -
Plan terapi : Konsul TS Gizi

13. Hepatitis B infection

Ditegakkan atas dasar adanya hasil laboratorium menunjukkan hepatitis B reaktif
Plan diagnostik : HBeAg
 Plan terapi : -

14. DIC score 5

Ditegakkan atas dasar adanya temuan laboratorium Koagulopati PT APTT yang
memanjang . D Dimer 2,34. Hitung score DIC saat ini, PT memanjang > 6 detik : 2, D-
dimer >2 : 3
Plan diagnostic : -
Plan terapi : Konsul TS HOM

Prognosis :

Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Malam
Ad sanactionam : Malam

Chief dr. Jaga

dr. Wiwi Eliyanti dr. Abdul Mubdi