RESUME KASUS CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

I. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama : Ny. I
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sudirman Gang II No No. 32 RT 001
Kec. Selat Kab. Kapuas
No. Medical Record : 0056843
Tanggal Masuk : 28 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2021
Diagnosa Medis : Mastitis, Covid-19, dan AKI

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Sdr. R
Umur :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Keponakan

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan badan lemas dan ada nyeri di payudara kanan ada mual
dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Klien mengatakan ± 7 hari lalu mengeluh lemas dan nyeri di payudara
sebelah kanan dan pada sorenya karena keluhan nyeri dianjurkan masuk RS,
namun menolak. Di hari kedua swab, karena nyeri sekali langsung dibawa
ke IGD. Nyeri masih ada, badan lemas dan sempat demam. Klien
mengatakan ada mual dan muntah dan tidak napsu makan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dari orang tua

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

1. Pola Fungsional dan Latihan
Badan lemas, tapi masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri. Berjalan
tidak ada kesulitan.
2. Aktivitas dan Istirahat
Rentang gerak ROM aktif. Demorfitas tidak ada. Gangguan tidur tidak ada.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik, kesadaran compos mentis. GCS : E=4, M=6,
V=5 total GCS = 15. Klien terlihat lemas. Skala Nyeri (NRS) = 5 atau nyeri
sedang, Intensitas nyeri kadang-kadang. Ekspresi wajah meringis.
2. Tanda Vital Pasien
a) Temperature : 36, 2 C
b) Pulse : 104 x/ menit
c) Respiratory : 24x/ menit
d) Blood Pressure : 101/70 mmHg
3. Mata: pupil isokor, konjungtiva pink
3. Hidung : penciuman normal
4. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
5. Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Ventrikel Ekstra Sistol (-), dan ada
takikardia
 6. Thorax : Rhonki (-), Wheezing (-),
7. Abdomen : Di daerah epigastrirum H/L : tidak teraba, nyeri tekan ada, asites
tidak ada
8. Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema
9. Pemeriksaan diagnostik : Hasil test PCR swab nasofaring SARS-CoV-2 :
positif. Pemeriksaan darah Natrium : 129,7 mmol/L, Kalium : 3,76 mmol/L,
Klorida: 97,2 mmol/L, WBC : 17.19, Neutrofil: 13.60. Pemeriksaan
kreatinin serum: 2,00 mg/dL. Hasil EKG : cardiac electric axis normal.
Saturasi Oksigen (SpO2)= 96%.

E. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Agen cedera biologi Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
pada payudara sebelah
kanan.

DO :
Ekspresi wajah klien
terlihat meringis
kesakitan, Intensitas
nyeri kadang-kadang.
Skala nyeri NRS: 5 atau
nyeri sedang. TTV: TD
101/70 mmHg, P:
104x/menit, R:
24x/menit, T: 36,2C.
Abdomen : Di daerah
epigastrirum H/L : tidak
teraba, nyeri tekan ada,
asites tidak ada
2 DS: Klien mengatakan Faktor psikologis Mual berhubungan
ada mual dan muntah dan seperti nyeri dengan situasional :
tidak napsu makan. faktor psikologis seperti
nyeri
DO: TTV: TD 101/70
mmHg, P: 104x/menit,
R: 24x/menit, T: 36,2C.
F. Nursing Care Plan (NCP)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
.
1 Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi :
agen cedera biologis  Pain Level - Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pain Control komprehensif termasuk lokasi,
DS :  Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi,
Klien mengatakan nyeri pada Setelah dilakukan tindakan kualitas dan faktor presipitasi
payudara sebelah kanan. keperawatan selama 30 menit pasien - Observasi reaksi nonverbal dan
tidak mengalami nyeri, dengan kriteria ketidaknyamanan
DO : hasil: - Bantu pasien dan keluarga untuk
Ekspresi wajah klien terlihat  Mampu mengontrol nyeri (tahu mencari dan menemukan dukungan
meringis kesakitan, Intensitas nyeri penyebab nyeri, mampu - Kontrol lingkungan yang dapat
kadang-kadang. Skala nyeri NRS: 5 menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu
atau sedang. TTV: TD 101/70 nonfarmakologi untuk mengurangi ruangan, pencahayaan dan
mmHg, P: 104x/menit, R: nyeri, mencari bantuan) kebisingan
24x/menit, T: 36,2C. Abdomen : Di  Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Kurangi faktor presipitasi nyeri
daerah epigastrirum H/L : tidak dengan menggunakan nyeri - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
teraba, nyeri tekan ada, asites tidak  Mampu mengenali nyeri (skala, menentukan intervensi
ada intensitas, frekuensi dan tanda - Ajarkan tentang teknik
nyeri) nonfarmakologi: napas dalam,
  Menyatakan rasa nyaman setelah relaksasi, distraksi, kompres
nyeri berkurang hangat/ dingin
 Tanda vital dalam rentang normal - Berikan analgetik untuk
 Tidak mengalami gangguan tidur mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berupa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
2 Mual berhubungan dengan Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi :
situasional : faktor psikologis  Comfort level - Pencatatan intake output secara
seperti nyeri  Hidrasi akurat
DS :  Nutritional Status - Monitor status nutrisi
Klien mengatakan ada mual dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor status hidrasi (kelembapan
muntah dan tidak napsu makan. selama 30 menit mual pasien teratasi membran mukosa, vital sign
dengan kriteria hasil : adekuat)
DO:  Melaporkan bebas dari mual - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
 TTV: TD 101/70 mmHg, P:  Mengidentifikasi hal-hal yang - Jelaskan untuk menggunakan napas
104x/menit, R: 24x/menit, T: 36,2C mengurangi mual dalam untuk menekan reflek mual
 Nutrisi adekuat - Batasi minum 1 jam sebelum, 1
 Status hidrasi: hidrasi kulit memban jam sesudah dan selama makan
mukosa baik, tidak ada rasa haus yang - Instruksikan untuk menghindari
abnormal, panas, urin output normal, bau makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV
- Kelola pemberian anti emetic
metoclopramide

G. Implementasi dan Evaluasi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
1 Nyeri akut berhubungan dengan Intervensi : S:
agen cedera biologis - Melakukan pengkajian nyeri secara Klien mengatakan masih ada nyeri
 komprehensif termasuk lokasi, pada payudara sebelah kanan.
DS : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Klien mengatakan nyeri pada dan faktor presipitasi O:
payudara sebelah kanan. - Mengobservasi reaksi nonverbal dan Ekspresi wajah klien masih terlihat
ketidaknyamanan meringis kesakitan, Intensitas nyeri
DO : - Membantu pasien dan keluarga untuk kadang-kadang. Skala nyeri NRS: 5
- Ekspresi wajah klien terlihat mencari dan menemukan dukungan atau sedang. TTV: TD 113/89 mmHg,
meringis kesakitan, Intensitas - Mengontrol lingkungan yang dapat N: 90x/menit, N: 22x/menit, S: 36,9C.
nyeri kadang-kadang. Skala mempengaruhi nyeri seperti suhu Abdomen : Di daerah epigastrirum
nyeri NRS: 5 atau sedang. TTV: ruangan, pencahayaan dan kebisingan H/L : tidak teraba, nyeri tekan ada,
TD 101/70 mmHg, P: - Mengurangi faktor presipitasi nyeri asites tidak ada
104x/menit, R: 24x/menit, T: - Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
36,2C. Abdomen : Di daerah menentukan intervensi A : masalah keperawatan klien nyeri
epigastrirum H/L : tidak teraba, - Maengjarkan tentang teknik akut berhubungan dengan agen cedera
nyeri tekan ada, asites tidak ada. nonfarmakologi: napas dalam, biologis masih belum teratasi.
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ P : Lanjutkan tindakan keperawatan
dingin 1-11
- Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Meningkatkan istirahat
 - Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berupa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
- Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
2 Mual berhubungan dengan - Mencatat intake output secara akurat S :
situasional : faktor psikologis - Memonitor status nutrisi Klien mengatakan masih ada mual
seperti nyeri - Memonitor status hidrasi (kelembapan dan muntah dan tidak napsu makan.
membran mukosa, vital sign adekuat)
DS : - Menganjurkan untuk makan pelan- O:
Klien mengatakan ada mual dan pelan TTV: TD 113/89 mmHg, N:
muntah dan tidak napsu makan. - Menjelaskan untuk menggunakan napas 90x/menit, N: 22x/menit, S: 36,9 C
dalam untuk menekan reflek mual A : masalah keperawatan klien mual
DO: - Membatasi minum 1 jam sebelum, 1 berhubungan dengan situasional :
TTV: TD 101/70 mmHg, P: jam sesudah dan selama makan faktor psikologis seperti nyeri belum
104x/menit, R: 24x/menit, T: - Menginstruksikan untuk menghindari teratasi
36,2C bau makanan yang menyengat
- Memberikan terapi IV P : lanjutkan intervensi keperawatan
- Mengelola pemberian anti emetic 1-9
 metoclopramide

H. Catatan Perkembangan dan Evaluasi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
1 Nyeri akut berhubungan dengan Intervensi : S:
agen cedera biologis - Melakukan pengkajian nyeri secara Klien mengatakan masih ada nyeri
komprehensif termasuk lokasi, pada payudara sebelah kanan.
DS : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Klien mengatakan masih ada nyeri dan faktor presipitasi O:
pada payudara sebelah kanan. - Mengobservasi reaksi nonverbal dan Ekspresi wajah klien terlihat tenang,
ketidaknyamanan Intensitas nyeri jarang. Skala nyeri
DO : - Membantu pasien dan keluarga untuk NRS: 3 atau sedang. TTV: TD 100/72
Ekspresi wajah klien masih terlihat mencari dan menemukan dukungan mmHg, N: 82x/menit, N: 22x/menit,
 meringis kesakitan, Intensitas nyeri - Mengontrol lingkungan yang dapat S: 36,7 C.
kadang-kadang. Skala nyeri NRS: 5 mempengaruhi nyeri seperti suhu
atau sedang. TTV: TD 113/89 ruangan, pencahayaan dan kebisingan A : masalah keperawatan klien nyeri
mmHg, N: 90x/menit, N: 22x/menit, - Mengurangi faktor presipitasi nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
S: 36,9C. Abdomen : Di daerah - Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk biologis masih belum teratasi.
epigastrirum H/L : tidak teraba, menentukan intervensi P : Lanjutkan intervensi keperawatan
nyeri tekan ada, asites tidak ada - Maengjarkan tentang teknik 1-11
nonfarmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
- Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berupa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
- Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
2 Mual berhubungan dengan - Mencatat intake output secara akurat S :
situasional : faktor psikologis - Memonitor status nutrisi Klien mengatakan masih ada mual
seperti nyeri - Memonitor status hidrasi (kelembapan dan muntah dan tidak napsu makan.
membran mukosa, vital sign adekuat)
DS: - Menganjurkan untuk makan pelan- O:
Klien mengatakan masih ada mual pelan TTV: TD 100/72 mmHg, N:
dan muntah dan tidak napsu - Menjelaskan untuk menggunakan napas 82x/menit, N: 22x/menit, S: 36,7 C.
makan. dalam untuk menekan reflek mual A : masalah keperawatan klien mual
- Membatasi minum 1 jam sebelum, 1 berhubungan dengan situasional :
DO: jam sesudah dan selama makan faktor psikologis seperti nyeri belum
TTV: TD 113/89 mmHg, N: - Menginstruksikan untuk menghindari teratasi
90x/menit, N: 22x/menit, S: 36,9 C bau makanan yang menyengat
- Memberikan terapi IV P : lanjutkan tindakan keperawatan 1-
- Mengelola pemberian anti emetic 9
metoclopramide