PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP Nomor 44 Telp. (0517) 41285, 43534 Barabai 71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
N0MOR : 800/ /KES/ 2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PERSIAPAN BLUD (BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH) PUSKESMAS DI KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
TAHUN 2021

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. Bahwa untuk mendorong upaya peningkatan dan kinerja pelayanan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang dilakukan oleh lembaga
independen yang diberikan kewenangan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dan untuk memenuhi persyaratan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang akan kerjasama dengan
BPJS dipersyaratkan lulus akreditasi.;

b. Bahwa dalam pelaksanaan akreditasi Puskesmas dilakukan

penilaian terhadap manajemen Puskesmas, Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
dengan menggunakan standar akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, dibutuhkan pendampingan yang tertuang
dalam Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang - undang
(Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran
Nomor 1820) ;
 2. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5587) ;

3. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 Tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3637) ;
5. Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional ( Lembaran Negara RI Tahun 1912 Nomor
193 ) ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
7. Pearturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

9. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11 tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kab.Hulu
Sungai Tengah Nomor 9 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah.

Memperhatikan : Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI Nomor HK. 03.03/II/00467/2015
tanggal 2 Maret 2015 tentang Perizinan dan Registerasi Puskesmas
.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas di

Kabupaten Hulu Sungai Tengah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;

KEDUA : Menunjuk dan Menetapkan nama – nama yang tercantum pada lampiran
 Keputusan ini sebagai Tim Pengelola Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) Puskesmas Sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA
mempunyai tugas :
1. POKJA I : Pola tata kelola
2. POKJA II : Dokumen Rencana Strategis
3. POKJA III : Menyusun SPM
4. POKJA IV :Menyusun Dokumen Laporan Keuangan
Pokok/Prognose/Proyeksi

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir pada tanggal
31 Desember
KEEMPAT : Apabila ada kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya

Ditetapkan : di Barabai
Pada tanggal : 2021
----------------------------------------------------
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. HULU SUNGAI TENGAH

Drg. H. KUSUDIARTO
NIP. 19630801199003 1 007
Tembusan :
2. 1. Bupati Hulu Sungai Tengah di Barabai
3. 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kasel
di.Banjarmasin
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
TIM PENGELOLA BLUD PUSKESMAS DI
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH TAHUN 2021

NOMOR : 800/ / KES / 2021

TANGGAL : 2021

DAFTAR SUSUNAN TIM PENGELOLA BLUD PUSKESMAS

DI KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH TAHUN 2021

N PUSKESMAS NAMA PENGELOLA

O
1 KUBUR JAWA 1. SRI HADILIANI, SE
2. HJ. MEGAYANTI
2 PANDAWAN 1. SUFIA SALAWATI, SE
2. DANANG HANIF RIZALDY, A.Md.Kep
3 ILUNG 1. FATMAWATI, S.Kep, Ns
2. SITI AISYAH, A.Md
4 PAGAT 1. HASNAH, SE
2. CYNTIA DWI ROCHMAH
5 DURIAN GANTANG 1. RINI APRINA, AMKL
2. AYU HERNITA WIDYASPERA
6 KASARANGAN 1. ADI SOFYAN, S.Kep
2. NURHALIMAH, A.Md
7 BIRAYANG 1. H. MUALIM, SKM
2. AGUS RAHMAT KOMARA
8 HANTAKAN 1. M. AINORRIDHO, A.Md.GZ
2. SRI PAHRIANI, AMK
9 BARABAI 1. SYLVIA PERDANA
2. DJODHY DWIE HERMAWAN
10 KAMBAT UTARA 1. BAHJATU SANIAH, AMd. Keb
2. NURUL UMI KOEROTIN
11 PANTAI HAMBAWANG 1. HJ. MUITTAQIAH
2. RIDHA HASANAH
12 HARUYAN 1. MUSLIHA, SE
2. NOR AFIFAH, A.Md.Kes
13 LIMPASU 1. ERLIANTI, AMd. Keb
2. SURIADI, SST
14 BATU TANGGA 1. TRIANA SUSANTI, SKM
2. DEWI NOR
15 TANDILANG 1. AKHMAD ZULFIKRI, AMd.Kep
2. MUHAMMAD ADNAN, AMd
16 AWANG BESAR 1.
2.
17 SUNGAI BULUH 1. M. DWI ADITYA CANDRA
2. RAHDA, SE
18 BARIKIN 1. PRADA AYU
2. CHAIRUL FATHAR
19 KALIBARU 1. BADRIAH, AMd
2. HERIYADI, SE

Plh.KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. HULU SUNGAI TENGAH

SAKDILLAH, S.Kep
NIP. 19690427 198911 1 001