ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An/By .............

DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR ............... /GANGGUAN SISTEM ................ DAN DIAGNOSIS
MEDIS .............................. DI RUANG .................... RUMAH SAKIT ...............................

I. Proses Keperawatan
A. Pengkajian

Tanggal masuk :-

Jam masuk :-

No. Register :-

Ruang/Kamar :-

Tanggal pengkajian : 28 September 2020

Jam pengkajian : 15.30 WIB

Diagnosa medis :-

1. Biodata Pasien
a. Data demografi
Nama : Ny. B
Umur : 60 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds. Ponowareng Kec. Tulis Kab. Batang
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Komunikasi : Bahasa Jawa
Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. P
Umur : 70 Th
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Ponowareng Kec. Tulis Kab. Batang
Hub. dgn klien : Suami
 b. Faktor sosial ekonomi dan budaya
Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga baik sering mengikuti kegiatan
yang ada dilingkungan sekitar. Pasien mengatakan kondisi perekonomian
dalam keluarganya baik, pasien mempercayai adanya mitos.

c. Faktor lingkungan
Pasien mengatakan kondisi lingkungan sekitar rumahnya dalam keadaan baik,
ada ventilasi udara, rumah didekat jalan, terdapat selokan didepan rumah.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sudah lama lututnya sakit tetapi sudah periksa ke klinik
terdekat dan sembuh, tetapi 2 hari ini lututnya sakit dan nyeri, setelah pergi ke
kebun selama 2 hari berturut-turut dan jarak kebun dengan rumah pasien
lumayan jauh, pasien biasanya jalan kaki. Kadang-kadang kalau digerakkan
bunyi “krek” pada lututnya.
klien mengatakan kepalanya pusing pada bagaian samping yang menjalar
kebagian tenguk leher bagian kanan

b. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri
P : pada saat bangun tidur
Q : cekot cekot
R : Lutut sebelah kiri
S :4
T : Saat
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit HT, Kolesterol dan asam urat.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama seperti klien

3. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat
a. Pola sehat-sejahtera yang disarankan :
Pasien mengatakan sehat sejahtera itu bisa melakukan aktivitas tidak sakit
b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat :
 Pasien mengatakan untuk sehat harus menjaga pola makan, beraktivitas
jangan malas-malasan
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif :
Pasien mengatakan jika sakit selalu memriksakan kesehatan ke klinik
terdekat
d. Ketaatan pada ketentuan medis dan keperawatan :
Pasien menagatakan selalu mengikuti anjuran tenaga medis ketika periksa
ke klinik terdekat.

2. Pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi : 1x habis satu porsi Makan pagi : 1x habis satu porsi
Makan siang : 1x habis satu porsi Makan siang : 1x habis satu porsi
Makan malam : 1x habis satu porsi Makan malam : 1x habis satu porsi
Kudapan :- Kudapan :-
Minum : 7-8 gelas/hari Minum : 7-8
gelas/hari

Antropometri
BB sebelum sakit : KgTB : cm
LILA : - cm
BB selama sakit : KgTB : cm
LILA : - cm
IMT :

Biochemical
Hb : -
Albumin : -

Clinical sign (penampilan fisik)

3. Pola eliminasi
1) Eliminasi urin
a) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 6x sehari Frekuensi : 6x sehari
Jumlah urin : Jumlah urin :
Warna : kuning Warna : kuning
Bau : khas urine Bau : khas urine
Masalah :- Masalah :-
2) Eliminasi alvi
a) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : 1x sehari
Jumlah Feses : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Bau :
 Konsistensi : padat Konsistensi : padat
Masalah :- Masalah :-

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Selama sakit
Tipe Olahraga : Tipe Olahraga :
Frekuensi : Frekuensi Olahraga :
Lama Latihan : Lama Waktu Latihan :
Penggunaan alat bantu fisik
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Toileting 
Berpindah 
Kontinen 
Makan/minum 

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit Selama sakit
Tidur siang : 1 jam Tidur siang : - jam
Tidur malam : 7 jam Tidur malam : 6 jam
Keluhan :- Keluhan :-

6. pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori

1) Penglihatan :
Klien mengatakan penglihatannya berfungsi dengan baik
2) Perasa :
Klien mengatakan indra perasa masih berfungsi dengan baik
Klien mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit
3) Pembau :
Klien mengatakan indra pembau masih berfungsi dengan baik
4) Kemampuan bahasa :
Klien mampu berkomunikasi dengan baik pada lawan bicaranya. dan
menggunakan bahasa jawa
5) Belajar :
Klien mengatakan mendapat ilmu dari orang lain
6) Ingatan :
Klien bisa mengingat kejadian beberapa waktu yang lalu dan bisa
menyebutkan nama keluarga
7) Pembuatan keputusan :
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu melibatkan
keluarganya
7. Pola persepsi-konsep diri
1) Sikap terhadap diri :
Pasien mengatakan dirinya sudah tua tenaganya tidak seperti dulu lagi.
2) Dampak sakit terhadap diri :
3) Keinginan untuk mengubah diri :
4) Gugup/rileks :
5) Postur tubuh :
6) Kotak mata :
7) Ekspresi wajah :

8. Pola peran dan tanggung jawab

1) Persepsi tentang pola hubungan :
Pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak, menantu dan cucu baik
2) Persepsi tentang peran dan tanggung jawab :
Pasien mengatakan perannya dirumah sebagai istri dan nenek
Pasien mengatakan tanggung jawabnya dirumah sebagai istri yang
mengurus rumah dan membantu suami bertani

9. Pola seksual-reproduksi
1) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya :
Pasien mengatakan sekarang sudah tidak bergairah tentang seksualitasnya
2) Tahap dan pola reproduksi (termasuk didalamnya penggunaan alat
kontrasepsi) :
Pasien mengatakan sekarang mempunyai 2 anak

10. Pola koping dan toleransi stress

1) Stressor : Ketika sakitnya kambuh
2) Metode koping yang bisa digunakan : Berdo’a kepada Allah SWT
3) Sistem pendukung : Keluarga
4) Efek penyakit terhadap tingkat stress : Tidak nafus makan dan susah
tidur
5) Ekspresi :

11. Pola nilai dan keyakinan

1) Agama : pasien mengatakan menganut agama islam

2) Kegiatan keagaaan : pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan

keagamaan yang diselenggarakan di mushola terdekat
4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Kesadaran compos metis
b. Vital sign

1) Tekanan darah : 140/80 mmHg

o
2) Suhu : 36 C
3) Nadi : 88 x/mnt
4) RR : 22 x/mnt
5) BB : 47 KG

c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada nyeri tekan

2) Mata dan telinga

a) Mata : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, respon pupil baik,
penglihatan baik
b) Telinga : bentuk simetris bersih, tidak ada serum, tidak ada gangguan
pendengaran
3) Hidung
Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip, indra pembau berfungsi dengan
baik.

4) Mulut dan tenggorokan

a) Mulut : bibir terlihat kering, mukosa mulut tidak kering, tidak ada
stomatitis
b) Tenggorokan : tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran tonsil

5) Kulit
Inspeksi : kriput, warna kulit sawomatang, tidak ada lesi, tidak ada bekas
jahitan
Palpasi : turgor kulit baik
6) Dada
Jantung
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembesaran
Perkusi : pekak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskutasi : Reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

Paru
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada odem
Palpasi : taxil premitus sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskutasi : vasikuler

7) Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi: bissing usus 9x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
8) Genitalia
Inspeksi : -
9) Ekstremitas
Atas : baik, dapat digerakkan
Bawah : pada kaki kanan tidak ada masalah, pada lutut kaki kiri pasien
bengkak, antara kaki kiri terdapat perbedaan ukuran.
10) Persyarafan
a) Olfaktorius :
b) Optikus :
c) Okulomotorius :
d) Troklearis :
e) Abdusen :
f) Trigeminus :
g) Facialis :
h) Vestibulokoklearis :
i) Glossofaringeus :
j) Vagus :
k) Assesorius :
l) Hipoglosus :
 5. Prosedur diagnostik dan laboratorium
Tgl
Prosedur Nilai
pemeriks Indikasi & tujuan Hasil Analisa
diagnostik/ lab normal
aan

B. Analisa Data
 Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengatakan sudah 2 Nyeri Akut Agen Cidera Biologis
hari lututnya sakit dan nyeri.
P : Sakit saat berjalan lama
Q: Ngilu
R : Lutut sebelah kiri
S:4
T : Saat digerakkan
DO :
- Klien tampak meringis pada
saat kakinya digerakkan.
- Pada lutut kaki kiri pasien
bengkak, antara kaki kiri
terdapat perbedaan ukuran

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis

2. Perencanaan
Data No Penjelasan Tujuan Intervensi Rasional
 Dx keilmuan
DS : Klien I Setelah  Kaji Nyeri  Untuk
mengatakan sudah 2 dilakukan  Kaji TTV mengetahui
hari lututnya sakit dan tindakan lokasi dan
 Berikan posisi
keperawatan
nyeri. yang nyaman karakteristi
selama 1x24
P : Sakit saat berjalan jam,  Berikan terapi k nyeri
lama diharapkan non  Untuk
Q: Ngilu Ny.B dapat farmakologi mengetahui
R : Lutut sebelah kiri memenuhi (kompres kondisi
S:4 Kriteria Hasil: umum
hangat )
T : Saat digerakkan 1. Pasien
 Ajarkan klien pasien
mampu
mengontrol untuk  Untuk
DO : nyeri melakukan memberika
- klien tampak 2. Pasien n
terapi non
melaporkan kenyamana
meringis pada saat farmakologi n pada
bahwa (kompres
kakinya nyeri pasien
berkurang hangat )  Untuk
digerakkan.
dengan secara mandiri mengurangi
- Pada lutut kaki kiri menggunak  Kolaborasi nyeri
an dengan dokter  Memberika
pasien bengkak,
manajemen dalam n
antara kaki kiri nyeri pengetahua
pemberian obat n kepada
terdapat perbedaan 3. Mampu
analgesik pasien
mengenali
ukuran nyeri  Untuk
4. Menyataka mengurangi
n nyeri nyeri
bekurang

Data No Penjelasan Tujuan Intervensi Rasional

Dx keilmuan
Kep.
3. Implementasi
1. Implementasi keperawatan
Tgl/hari/ No. Dx
Tindakan Kep. Respon klien Paraf
jam Kep.
senin,14/9 I - Mengkaji Nyeri DS : Klien Wan
/20 - Mengkaji TTV mengatakan sudah 2
hari lututnya sakit dan
18.30
nyeri.
P : Sakit saat berjalan
lama
Q: Ngilu
R : Lutut sebelah kiri
S:4
T : Saat digerakkan
DO : klien tampak
meringis pada saat
kakinya digerakkan.
Compos metis
Tekanan Darah :
120/80mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 88 x/mnt
RR : 22 x/mnt

19.00 - Memberikan terapi

DS:Klien mengatakan
non farmakologi wan
nyerinya berkurang
(kompres hangat)
DO:pasien tampak
terlihat membaik

Tgl/hari/ No. Dx
Tindakan Kep. Respon klien Paraf
jam Kep.
Tgl/hari/ No. Dx Tindakan Kep. Respon klien Paraf
jam Kep.
 2. Medical maagement
a. IVF, O2 Therapy
Medical Tgl terapi Penjelasan scr umum Indikasi & tujuan Respon klien
managemen
t

b. Obat-obatan
Nam Tgl Cara, dosis, frekuensi Cara kerja obat, fungsi & Respon klien
a terapi klasifikasi
obat

Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)

c. Diet
Tgl Indikasi & Makanan Respon
Jenis diet Penjelasan umum
terapi tujuan spesifik klien
Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)
d. Aktivitas dan latihan
Jenis Tgl Penjelasan umum Indikasi & tujuan Respon
aktivitas / terapi klien
katihan

3. Penatalaksanaan pembedahan (jika ada)

Tanggal advise :
Tanggal penataaksanaan :
 a. Gambaran umum

b. Gambar /dokumentasi (jika ada)

c. Tanggung jawab perawat

Perawatan pre-operatif :

Perawatan intra –operatif :

Perawatan post operatif:

4. Evaluasi
1. Evaluasi keperawatan
Hari/tgl/jam No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf
Senin,14/9/20 I S: wan
21.00  pasien mengatakan nyerinya berkurang
 P : Sakit saat berjalan lama
 Q: Ngilu
 R : Lutut sebelah kiri
S:3
 T : Saat digerakkan
O:
 Klien tampak tenang
 TD : 110/80mmHg
 Suhu : 36,5 oC
 Nadi : 90 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
A:
 Masalah keperawatan nyeri b.d agen cidera
biologis belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi :
 Kaji skala nyeri
 Observasi ttv
 Ajarkan terapi non farmakologi (kompres hangat)
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgesik
Hari/tgl/jam No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf
Hari/tgl/jam No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf
 2. Perkembangan Sehari-Hari
Hari/Tgl Hari 1 Hari 2 Hari 3