FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Novita Anggraeni Putri Irawan

Tanda Tangan
NIM : 102015105
Pembimbing : dr. Fendra Wician, SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Liong Koen Peng Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Suku Bangsa : Sunda
Usia :81 tahun
Jakarta, 1 Agustus 1939
Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : Jalan Citra 1 Blok C8/3A Tgl masuk : 9 Agustus 2021

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 10 Agustus 2021, jam 10.00 WIB

Keluhan utama :
BAB cair sejak pagi SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lima jam SMRS, pasien mengeluh buang air besar dengan konsistensi cair, tidak ada darah,
tidak berampas. Pasien mengatakan, keluhan BAB cair tidak di dahului dengan demam. BAB
cair sebanyak 10 kali dalam sehari, berwarna kuning. Pasien mengeluh mual dan muntah.
Muntah sebanyak 2 kali, tidak ada darah maupun warna hitam. Pasien mengatakan terdapat nyeri
pada ulu hatinya yang semakin lama semakin memburuk. Nyeri tidak menjalar ke punggung dan
tidak terasa melilit. Pasien mengatakan tubuhnya terasa sangat lemas, nafsu makan menurun

Status ILMU PENYAKIT DALAM

drastis karena setiap kali mencoba makan, pasien akan merasa mual lalu muntah. Pasien
mengatakan sejak pagi hanya berhasil makan nasi 5 sendok, selebihnya hanya air putih dan
cairan pengganti elektrolit seperti pocari sweat.
Pasien mengatakan bahwa terakhir kali pasien makan nasi tim di pinggir jalan. Riwayat pergi
traveling tidak ada. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak usia 70 tahun dan mengkonsumsi
obat amlodipine 5 mg setiap hari, tidak ada riwayat kencing manis atau diabetes. Pasien tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu
ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut
(Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-)Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-)Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal Tidak tau
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal Tidak tau
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal Tidak tau
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal Tidak tau
Ayah 80 Laki-laki Meninggal Tidak tau
Ibu 75 Perempuan Meninggal Tidak tau
Anak 51 Laki-laki Sehat
Anak 47 Perempuan Sehat

Status ILMU PENYAKIT DALAM

Adakah Kerabat yang Menderita ?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

Status ILMU PENYAKIT DALAM

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

Status ILMU PENYAKIT DALAM

(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 65 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 70 kg
Berat badan sekarang (kg) : 60 kg
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-)
Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : kurang
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(+) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : -
Keluarga : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI 10 Agustus 2021, jam 11.00

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm

Status ILMU PENYAKIT DALAM

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 37oC
Pernafasaan : 20 kali/menit
Keadaan gizi : Normal (IMT 24,9)
Sianosis : Tidak sianosis
Edema umum : Tidak edema
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : tenang
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : Putih
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Merata, tidak ada hipo/ hiperpigmentasi
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata
Lembab/Kering : Kering
Suhu Raba : Sama dengan pemeriksa
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran/penonjolan
Keringat : Umum
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Distribusi merata
Oedem : Tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-)

Status ILMU PENYAKIT DALAM

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris
Rambut : Putih
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak edema
Lensa : Jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Normal (dapat ke segala arah)
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya baik
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Status ILMU PENYAKIT DALAM

Mulut
Bibir : Tidak pucat, tidak sianosis, kering
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Langit-langit : Tidak ada celah, tidak hiperemis
Bau pernapasan : Tidak berbau fetor hepatikum
Gigi geligi : Beberapa gigi terdapat cavitas
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Tidak hiperemis
Lidah : Normal, tidak kotor, tidak deviasi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Normal, tidak tampak retraksi sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran atau penonjolan
Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba massa
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Kanan Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Palapasi Kiri Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Kanan Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler, ronkhi basah halus ( Vesikuler, ronkhi basah halus (
- ), wheezing ( - ) - ), wheezing ( - )
Kanan Vesikuler, ronkhi basah halus ( Vesikuler, ronkhi basah halus

Status ILMU PENYAKIT DALAM

 - ), wheezing ( - ) ( - ), wheezing ( - )

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba
Perkusi Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal reguler saat membuka dan menutup

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada massa, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak ada
spider naevi, tidak ada caput medusa.
Palpasi

Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium ( + ), benjolan ( - )

Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement ( - ), bimanual ( - )
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA ( - ), shifting dullness ( - )
Auskultasi : Bising usus hiperperistaltik

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak

Status ILMU PENYAKIT DALAM

Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak nyeri,Aktif Tidak nyeri, Aktif
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
Capillary refill time < 2 detik

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak nyeri, Aktif Tidak nyeri, Aktif
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
Capillary refill time < 2 detik

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur(atas indikasi)

Tidak dilakukan

Status ILMU PENYAKIT DALAM

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal pemeriksaan : 11 Agustus 2021, jam 12.00 WIB
Darah Rutin
Hemoglobin 12.6 g/dL (12.5 – 16.0)
Leukosit 8.600 /μL (4.000 – 10.500)
Hematokrit 42.6% (37.0 – 47.0)
Trombosit 272.000/μL (182.000 – 369.000)

Elektrolit
Natrium (Na) 125 mEq (135 – 147)
Kalium (K) 4.45mEq (3.5 – 5.0)
Klorida (Cl) 84 mEq (96 – 108)

D. Ringkasan (RESUME)
Seorang Perempuan berusia 81 Tahun datang dengan keluhan BAB cair sejak 5 jam
SMRS, BAB cair sebanyak 10 kali dalam sehari, berwarna kuning. Pasien mengeluh mual dan
muntah sebanyak 2 kali, tidak ada darah ataupun lendir. Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang
semakin lama semakin memburuk, pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas, nafsu makan
menurun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80mmHg, Frekuensi nadi 82
kali/menit, Frekuensi nafas 20 kali/menit, dan Suhu 37 oC. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Na 125 mEq dan Cl 84 mEq.

DAFTAR MASALAH
1. Diare akut
2. Hiponatremia
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA
1. Diare akut
Pasien datang dengan keluhan BAB cair berwarna kuning frekuensi 10 kali berwarna
Kuning. Diare akut ini kemungkinan et causa enterotoksik karena ada riwayat makan dipinggir
jalan alasannya karena tidak adanya demam, diare tanpa adanya darah dan volumenya besar serta
bab kurang dari 14 hari.
Rencana diagnostik
1. Kultur Feses bertujuan untuk menemukan pertumbuhan bakteri yang tidak normal yang

Status ILMU PENYAKIT DALAM

menyebabkan infeksi didalam saluran pencernaan.
2. Pemeriksaan Darah Rutin bertujuan untuk skrining test diagnosis suatu kelainan
Rencana Pengobatan
1. Atapulgit 2 tablet 630 mg tiap diare maksimal 12 tablet/hari
2. Metronidazol 3x250-500mg selama 7-14 hari (antibiotik diberikan ketika sudah ada hasil
pemeriksaan lab)
Rencana edukasi :
Edukasi kepada pasien bahwa penyakit diare ini disebabkan karena kurangnya menjaga
kebersihan pribadi seperti mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, tidak makan – makanan
sembarangan seperti dipinggir jalan, pengobatan pasien juga diharapkan untuk mengkonsumsi
obat secara teratur. Disarankan untuk membawa tempat makan sendiri. Agar meminimalisir
terjadinya diare.
2.Hiponatremia
Dasar menegakan hiponatremia karena didapatkan hasil Na 125 mEq
Rencana diagnostik:
1.Pemeriksaan elektrolit (monitor kadar Natrium)
Rencana pengobatan:
1.Pemberian larutan Na hipertonik IV(NaCL 0,9%)
Rencana Edukasi :
Edukasi kepada pasien bahwa hiponatremi ini terjadi akibat dari diare, untuk mengatasi
penyebab tersebut harus minum air yang cukup, edukasi juga pemberian larutan NaCl 0,9% IV
merupakan perbaikan untuk mengatasi kekurangan elektrolit dalam tubuhnya.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Perempuan berusia 81 Tahun datang ke RS dengan keluhan BAB cair sebanyak 10 kali berwarna
kuning, disertai mual dan muntah 2x serta nyeli ulu hati disertai dengan lemas dan kurang nafsu
makan
PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationan : dubia ad bonam

Status ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRESS NOTE
Tanggal 12 Januari 2021 pukul 07:00 WIB
1. Masalah Diare Akut
S: Bab cair membaik
O: HR 80x/menit RR 20x/menit TD 130/90
A: Diare akut membaik. TD baik
P: Atapulgit 2 tablet 630 mg tiap diare maksimal 12 tablet/hari
2. Masalah Hiponatremia
S: mual muntah
O:HR 80x/menit RR 20x/menit TD 130/90
A:Penilaian laboratoris membaik ,pasien tampak sehat, Hiponatremia membaik
Alasan :Na pk 7.00 135 mEq
P: Lanjutkan dengan minum air putih secukupnya

Lembar Penilaian Status PADAS

Nama : Novita Anggraeni Putri Irawan
NIM :102015105
Kelompok : VI
Bagian : Status ilmu penyakit dalam
No Item Penilaian Bobot Nilai Total
(Bobot x Nilai)
1 Ketepatan Waktu 2
pengumpulan
status
2 Kesesuaian Format 4
Penulisan Status
dengan Format
Status yang

Status ILMU PENYAKIT DALAM

 seharusnya
3 Kerapihan 3
Penulisan Status
4 Alur Berpikir dalam 5
penulisan status
5 Tingkat 3
kompleksitas kasus
yang diambil
6 Ketepatan waktu 3
dalam melakukan
pengumpulan
revisi status
Total Nilai :

NIlai :
Total Nilai / 80

Saran untuk peserta PADAS :

Nilai :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Sangat Kurang
0 : Tidak mengerjakan status

(…………………………………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Pembimbing Status

Status ILMU PENYAKIT DALAM

Pemeriksa :
1. Aqmarina Borisman ( 102015137 )
2. Ricky Saputra ( 102015143 )
Revisi :
1. Tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. Tidak ada riwayat penyakit keluarga
3. Riwayat keluarga
4. Tidak ada riwayat pengobatan

Status ILMU PENYAKIT DALAM