SUIAT KETERANGAN KELAHIRAN

-( Acte-van--l~kendheid van Geboorte )

No.
-·-
'JC{
1 t6
_,;j- , / Cs/ (~lPJ •
Dc b ri :in ruluh s ::;.t u
V Pada hari ini .K ...o. m..i .s...... . . tanggal d,L:J. .....1.,7.ril............... .. ...... 1900 .... ·· ·
rlatang menghadap dih;;dapan karni WALIK0TAMADYA KEPALA DAERAH TIN,GKAT II PEl(ANBARU di Pibnbaru
1. ..Jur.iy.:ili .. ibhman .. umur Jimpa t . l'u.luh r,, mp.:J.t
tahun WarQa 11/epr,1 !!~p11blik
1 14
..... .Indone::ii.a. .. ...... Kartu tanda ponduduk No . .2125/5/Aj.r/ 79 . tanggal .. .. J:J.i .. n'3
.4 , K-' ' Tk II ll b Ptker1·aan r .e.. ·.~..·'...1. w.o.....i. JC tr .'/ci ~.i:· o~ :i:n:ldya Pd : anbJ.ru
dari \'/alikot1111 :i.u.:,•a. U..:1 • Pc a;1 aru
bertempat tinggal di Jalan
fla rjos:i.ri. No . . .1::1 Pe~anbaru

2. ..Abd..Jn.is ....S.t .. :-l.-i.1<mur • .. ....... umur •Lima · Pu lul1 · sa tu .. · · .. . tahun Warga Neg.:ra Repub!i k
Indonesia .. . Kartu tanda penduduk No. tanggal ?, 1.._.I@\J. ,),f~ 1)7'.J . ..
_ Pekarjaan f~.GJ.t·rd •:tr. :/alio 1:llil<lyc:: Peb.nbJ.ru .
dan. ,-lallkotamadya
, . kdh
· .. · ·Tk
·· ·II
· i'elc:i.nb:1ru
· · · .......... ..... .
....... bertempat tinggal di Jalan .:19.s . Qol:,roM1ino:ta No . ...... Pekanba ru

.. ....................... kedua penghadap tersebut di.tas, atas perminta.in dan kepentingan ~rang terse but dibawah ini mcner;;ng.
Q n kepada kami bahwa mereka mengetahui benar .....
1) Bahwa ..................................... - .. RISN.\HI!JAY.'}I'l. - .. .... .
di.1'.'.:.~'1.:1.~:1.'.~ -;;a
,
Betul dilahirkan tanggal dua Behs Juni •·
..... .. .............. ..... .............. 1900 ~1:1.~11:-1 .. ... ... ... ...... ···----....................... .......
2) Bahwa ........·......... e- .Rl5NA.Hl.fff.A'l'l -:,. adalah anak rcrcmpu :i.n .. dari _;h limL Ail!i.
Umur .. . tahun Warga Negara ilepublik
Indonesia ............ - Kar lu tanda pendud~k No. tanggal
dari pekeria.in
...............bertcrnpat tinggal di Jalan .... No. ---.............. Pekanbaru
tliperdapat dari perkawinan yang syah dengan lstrinya bernama Nurhayat L
umur ':l'Js.a,..lY.J~h JµjiJlL ............... tahun Warga Negara Republik ... Indone:,i;;i.
Kartu tanda penduduk No,-1-51',/1/A/I/?,-.... ta;;ggal ..... 21 Maret 197~ .
dari tfoJ i.J::ot'l.m:;idJ.;i... Kdh ':'.!: lI peka.nbaru....... pekerjaan Guru Agar.;a, ......
0 . . . .. bertempat tinggal di Jdan . }:r.c2san No. 8
Pekanb;;rt1
~) Bahwa .. .. .. ...... 3 I:::N'l.'IT. :.~. \.Y..~'c':::
betul tidak mempunyai surat yang syah dari catatan sipil
....... Selanjutnya kedua penghadap tersebut dia!ils mcnerangkan hahwa tentang ke'ahiran ini diket:;hui deng.:n
sebenarnya dan sanggup ber.sump;ih t!1mana perlu ...... .............. _...--··-··...... _ .. .
0emikianlah Surat Ketera;;gan Kelahirnn ini dibuat sebagai ganti ak1e kelahiran, maka kedL: il pengb:dap ~ergt:1:t
kan keterangan dengan menurunkan taoda tangan d:haC:apan kami.

An. KEPALA DAERAH TINGKAT II PEKANBARU

A PENGHADAf' CAMAT l·'.:J;;t'i l3. \,(li l,O'l' ,\

. / ./ J ····· ······· · ···· ····
.
0 (
. '.,
,
/