Dokumen ini membahas standar prosedur operasional dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit. Rekam medis pasien berisi semua hasil pemeriksaan dan penilaian medis serta keperawatan yang dilakukan selama rawat inap atau rawat jalan. Semua tenaga medis dan keperawatan dapat mengakses dan mencatat hasil penilaian ke rekam medis pasien. Pengisian rekam medis harus mengikuti format SOAP dan dilakukan dalam
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
33 tayangan2 halaman
Dokumen ini membahas standar prosedur operasional dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit. Rekam medis pasien berisi semua hasil pemeriksaan dan penilaian medis serta keperawatan yang dilakukan selama rawat inap atau rawat jalan. Semua tenaga medis dan keperawatan dapat mengakses dan mencatat hasil penilaian ke rekam medis pasien. Pengisian rekam medis harus mengikuti format SOAP dan dilakukan dalam
Dokumen ini membahas standar prosedur operasional dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit. Rekam medis pasien berisi semua hasil pemeriksaan dan penilaian medis serta keperawatan yang dilakukan selama rawat inap atau rawat jalan. Semua tenaga medis dan keperawatan dapat mengakses dan mencatat hasil penilaian ke rekam medis pasien. Pengisian rekam medis harus mengikuti format SOAP dan dilakukan dalam
Dokumen ini membahas standar prosedur operasional dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit. Rekam medis pasien berisi semua hasil pemeriksaan dan penilaian medis serta keperawatan yang dilakukan selama rawat inap atau rawat jalan. Semua tenaga medis dan keperawatan dapat mengakses dan mencatat hasil penilaian ke rekam medis pasien. Pengisian rekam medis harus mengikuti format SOAP dan dilakukan dalam
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 2
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
No Dokumen : No. Revisi Halaman
BRM/SPO/2021/010 00 1 dari 2
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh : Ditetapkan Oleh :
Direktur,
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit : Unit Kerja :
OPERASIONAL 02 Februari 2021 Bagian Rekam Medis
Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang
PENGERTIAN tersedia bagi semua pemberi palayanan pasien. TUJUAN Semua temuan asesmen termasuk anestesi dan bedah terdokumentasi. 1. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor 0001/PERDIR/IV/2021 Tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSJP Paramarta. KEBIJAKAN 2. Peraturan Direktur RSJP Paramarta Nomor …. Tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis. 1. Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis. 2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencatat kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain. 3. Asesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat. 4. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum Tindakan anestesi atau bedah. 5. Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi. PROSEDUR 6. Pencatatan hasil temuan asesmen direkam medis harus mengikuti pola SOAP. 7. DPJP harus tercantum di rekam medis. 8. Persetujuan tindakan/penolakan Tindakan dibuat setelah pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP sebelum Tindakan medis ataupun pembedahan dan harus tercantum pada rekam medis. 9. Dokter anestesi mencantumkan hasil temuan asesmen toleransi anestesi. 10. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama. 1. Instalasi Rawat Inap dan Intensif Care UNIT TERKAIT 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Instalasi Rawat Jalan dan Rehabilitasi Medis DOKUMEN TERKAIT - DOKUMENTASI REKAM MEDIS
