PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIWATES
Alamat :Jl. Basuki Rahmat No. 199Telp. (0331) 321301
Email : Puskesmas.Kaliwates@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68132

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS KALIWATES
NOMOR : 440/…… /311.03/2021

TENTANG

TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA ( PIS-PK )

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KALIWATES

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. Bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk meningkatkan

derajat kesehatan masyarakat melalui upaya kesehatan masyarakat dan
pemberdayaan masyarakat dengan pendekatan pelayanan promotif
preventif, tanpa mengabai kan upaya kuratif dan rehabilitatif serta upaya
peningkatan capaian standart pelayanan minimal kabupaten;
b. Bahwa dalam rangka mengitegrasikan upaya kesehatan perseorangan
(UKP) dan upaya kesehatan masyarakat (UKM) secara
berkesinambungan, dengan target keluarga, berdasarkan data dan
informasi dari profil kesehatan keluarga;
c. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Kaliwates;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025;
5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pemberian Air Susu
Ibu Eksklusif;
7. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional
Perbaikan Gizi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang
Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya
Perbaikan Gizi;
 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya
Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016
Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk
Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Tekhnis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KALIWATES

TENTANG TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA ( PIS-PK )
DI UPTD. PUSKESMAS KALIWATES.

KESATU : Membentuk Tim Pengelola dan Pelaksana Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di UPTD. Puskesmas Kaliwates.

KEDUA : Tim Pengelola dan Pelaksana Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU terdiri dari Kepala Puskesmas, Administrator Puskesmas,
Supervisor dan Surveyor/Enumerator. Tugas Pokok, Fungsi dan
Pembagian Wilayah Kerja diatur sebagaimana tercantum di dalam
Lampiran

KETIGA : Tim Pengelola dan Pelaksana Program Indonesia Sehat Dengan

Pendekatan Keluarga Puskesmas sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Melakukan pendataan kesehatan seluruh anggota keluarga;
b. Membuat dan mengelola pangkalan data Puskesmas;
c. Menganalisis, merumuskan intervensi masalah kesehatan, dan
menyusun rencana Puskesmas;
 d. Melaksanakan kunjungan rumah dalam upaya promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif;
e. Melaksanakan pelayanan kesehatan (dalam dan luar gedung)
melalui pendekatan siklus hidup; dan
f. Melaksanakan dan mengevaluasi indikator kinerja PIS-PK yang
ditetapkan untuk mencapai pelayanan Kesehatan masyarakat yang
bermutu.
g. Dalam hal pelaksanaan kegiatan, Tim pelaksanan PIS PK agar
melakukan Pendekatan Keluarga dengan melakukan komunikasi dan
koordinasi antar lintas Program dan Sektor.
KEEMPAT :
Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas ini, dibebankan pada Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
KELIMA :
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 18 Nopember 2021

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KALIWATES

dr. SRI ISNA AMELIA

Penata
NIP. 198309302014122001
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKEMAS KALIWATES
Nomor : 440/…… /311.03/2021
Tanggal : 18 Nopember 2021

TUGAS POKOK DAN FUNGSI

TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA ( PIS-PK ) DI UPTD. PUSKESMAS KALIWATES

A. KEPALA PUSKESMAS
1. Bertugas melakukan distribusi beban kerja para enumerator
2. distribusi akun login para aktor tingkat Puskesmas
3. bertanggungjawab secara keseluruhan atas proses entri data kuesioner Keluarga
Sehat, Validasi dan Analisis Data Hasil PIS PK.

B. ADMINISTRATOR PUSKESMAS
1. Bertugas melakukan administrasi sistem KS tingkat Puskesmas
2. Memiliki tugas dan kewenangan untuk membuat (Create) aktor pengguna lainnya di
level puskesmas yaitu aktor kepala puskesmas, aktor supervisor dan aktor
pengumpul data/enumerator/surveyor
3. Memiliki kewenangan untuk melakukan perubahan (editing) terhadap data hasil input
yang dilakukan oleh para pengumpul data/enumerator/surveyor.
4. Mengidentifikasi data dasar, kegiatan masing–masing program, ketersediaan SDM
dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
5. Mensosialisasikan pedoman atau panduan pelaksanaan kegiatan PIS-PK
6. Menyusun perencanaan tahunan dan bulanan kegiatan bersama Supervisor,
Surveyor/Enumerator.
7. Melakukan pendataan kesehatan seluruh anggota keluarga
8. Membuat dan mengelola pangkalan data Puskesmas
9. Menganalisis, merumuskan intervensi masalah kesehatan, dan menyusun rencana
Puskesmas
10. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan PIS-PK
11. Berkoordinasi dengan Lintas Program Dan Lintas Sektor
12. Melakukan dan mengevaluasi pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan pada Sistem
Informasi dan Pelaporan Puskesmas.
13. Merencanakan dan mengkoordinasikan intervensi yang dilakukan Bersama lintas
program terkait
14. Melaporkan hasil kegiatan Kepada Kepala Puskesmas secara berkala.

C. SUPERVISOR
1. Bertugas melakukan review terhadap kinerja para enumerator/surveyor di lapangan
2. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan PIS-PK
3. Mengidentifikasi data dasar, kegiatan masing–masing program, ketersediaan SDM
dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
4. Bersama Administrator mensosialisasikan pedoman atau panduan pelaksanaan
kegiatan PIS-PK
5. Bersama Administrator dan Surveyor/Enumerator untuk menyusun perencanaan
kegiatan tahunan dan bulanan
6. Bersama Administrator Menganalisis, merumuskan intervensi masalah kesehatan,
dan menyusun rencana Puskesmas
7. Bersama Administrator melakukan koordinasi dengan Lintas Program Dan Lintas
Sektor
 8. Bersama Administrator melakukan dan mengevaluasi pencatatan dan pelaporan
hasil kegiatan PIS-PK pada Sistem Informasi dan Pelaporan Puskesmas.
9. Bersama Administrator merencanakan dan mengkoordinasikan intervensi yang
dilakukan bersama lintas program terkait

D. SURVEYOR/ENUMERATOR
1. Melakukan pendataan kesehatan seluruh anggota keluarga
2. Bertugas menginput data hasil pendataan dan intervensi yang dilakukan
3. Melakukan update data secara berkala
4. Mempelajari pedoman/ panduan pelaksanaan kegiatan PIS-PK
5. Menyusun perencanaan dan melaksanakan kegiatan dengan melakukan pendataan
kesehatan seluruh anggota keluarga Bersama Tim
6. Membuat dan mengelola pangkalan data Puskesmas
7. Melaksanakan kunjungan rumah dalam upaya promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif
8. Berkoordinasi dengan Administrator dan Surveyor dalam pelaksanaan kegiatan PIS-
PK
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan kepada Supervisor.
10. Konsultasi dengan Supervisor dan Melaporkan Kegiatan pada Supervisor
11. Melaksanakan pelayanan kesehatan (dalam dan luar gedung) melalui pendekatan
siklus hidup
12. Melaksanakan Sistem Informasi dan Pelaporan Puskesmas.
13. Mengarsip data hasil kegiatan

SUSUNAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM INDONESIA SEHAT

DENGAN PENDEKATAN KELUARGA ( PIS-PK ) DI UPTD. PUSKESMAS KALIWATES
No Desa/Kelurahan RW/Zona Administrator Supervisor Surveyor
1 Tegal Besar RW 1, 2, Supiyatin Sri WINDA
3 Endahwati VEVI
SUSAN
ZONA YASIN
Posyandu ASTER 3A,
1,2,3
ASTER 5
Dst . ….
2 Kebonagung RW 3,4,5 drg. Ervina Nurma
Ludfi Faris
Suani
Arif
Posyandu ASTER 36
RW, 7,8,9 Royska Irma
Arif
Posyandu ASTER 37,
ASTER 38, ASTER
39
3 Kaliwates RW 123 Winda Hani
Endang
Yolanda
Posyandu ASTER
123

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS KALIWATES

dr. SRI ISNA AMELIA

Penata
NIP. 198309302014122001