PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An…….

dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
di Ruang………. RSUD Sumbawa

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : .............................................
Umur : ............................................. No. RM :.............................
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl. Masuk :.............................
Status Perkawinan : ............................................. Tgl. Pengkajian :.............................
Suku/Bangsa : ............................................. Jam Pengkajian :.............................
Bahasa : ............................................. Sumber Informasi :.............................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Hubungan dengan Klien : .....................................
Alamat : .....................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. Keluhan Utama :
Saat MRS : ………………………………
Saat pengkajian : ………………………………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang (dinarasikan)

1. Tanggal mulai sakit/timbul keluhan : …………………………………………………………
2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
 Tiba-tiba  berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas, kuantitas) : ……………………………………………..
5. Regio /area keluhan dan penyebarannya : ………………………………………………..
6. Skala (kalau nyeri dada) : …………………………………………………………………….
7. Waktu terjadi keluhan/ berapa lama (kadang kadang, menetap, saat melakukan aktivitas,dll) :
…………………………………………………………………………………….
 8. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

A. Masalah pernafasan Yang Pernah dialami (dibuat narasi)
1. Pernah mengalami perubahan pola pernafasan (kesulitan, nafas cepat / lambat, nafas pendek,
perlu posisi tegak untuk bernafas)?
2. Pernah mengalami batuk dengan dahak?
3. Pernah mengalami nyeri dada?
4. Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala tsb?
B. Riwayat Penyakit Pernafasan: (dibuat narasi)
1. Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dll
2. Bagaimana frekuensi setiap kejadian dan berapa lama?
3. Kapan kejadian terakhir?
C. Riwayat Penyakit Kardiovaskuler : (dibuat narasi)
1. Pernah mengalami penyakit jantung, peredaran darah atau penyakit darah (anemia, hipertensi,
penyakit jantung)?
2. Apakah kontrol teratur?
D. Gaya Hidup
1. Kebiasaan merokok? Jumlahnya?
2. Keluarga yg merokok, lingkungan kerja dengan perokok?
3. Zat penyebab polusi di lingkungan tempat tinggal/bekerja( asbes, batu bara, asap, dll)?
E. Riwayat penggunaan Obat
1. Dosisnya, berapa kali sehari, hasilnya, efek sampingnya?
2. Obat diindikasikan untuk jantung, tekanan darah, atau pernafasan? ( contohnya : bronkodilator,
inhalant, narcotik )
3. Pernah overdosis?

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA & GENOGRAM 3 GENERASI

Apakah ada keluarga dengan masalah penyakit pernafasan (Ca paru, TB, Asma, dll) atau dengan
masalah penyakit kardiovaskuler (penyakit jantung, Hipertensi. dll). Perlihatkan di genogram.

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN (di Rumah dan di Rumah Sakit)

a. Kesulitan bernafas: pernah /tidak pernah
Bila pernah, apakah terjadinya: saat aktivitas/tanpa aktivitas?
b. Berjalan : apakah mengalami sesak nafas, nafas cepat/lambat, nafas pendek atau cepat lelah?
Bila ya, apakah saat berjalan jauh/ berjalan di sekitar TT atau di dalam rumah.
c. Mandi : menggunakan: Gayung/Shower/Lainnya, Sebutkan:………………………
Bila menggunakan gayung, apakah mengalami kesulitan bernafas, nafas cepat atau merasa
cepat lelah?
d. Toileting : Apakah sering mengedan saat bab?
Bila ya, apakah mengalami keluhan dalam bernafas?

VI. POLA NUTRISI METABOLIK (di Rumah dan di Rumaha Sakit)

Apakah klien menjalankan diet khusus? (rendah garam, rendah lemak,dll) bila ya, kenapa dan
sudah berapa lama?

VII. POLA ELIMINASI (Rumah dan Rumah Sakit)

A. BAB RUMAH RUMAH SAKIT
1. Ferekuensi/pola ........................................... ..............................................
 2. Konsistensi ........................................... ..............................................
3. Warna & bau ........................................... ..............................................
4. Kesulitan ........................................... ..............................................
5. Upaya mengatasi ........................................... ..............................................
B. BAK
1. Ferekuensi/pola ........................................... ..............................................
2. Warna & bau ........................................... ..............................................
3. Kesulitan ........................................... ..............................................
4. Upaya mengatasi ........................................... ..............................................

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Pasien
1. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakit berat/tampak sesak.
2. Kesadaran :
Kualitatif : kompos mentis/ apatis/somnolens, sopor/soporokoma /coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ……………….
Verbal : ……………….
Motorik : ………………. +
Jumlah : ………………..
Kesimpulan : ……… ………………………………………
3. TB : …………… Cm BB : ………… Kg
4. Tanda – Tanda Vital
Temperatur ……. 0 C
Pernapasan : ……..x/mnt ( Irama : teratur /tidak teratur)
Nadi …….. …………..x/mnt (kuat/lemah, teratur/tidak teratur)
Tekanan Darah : …….mmHg (Berbaring;/duduk/berdiri, di Lengan kiri /kanan)
MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ……..mmHg
3
Kesimpulan = ………………………….
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )

B. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Wajah:
Ekspresi wajah : apakah tampak sesak, gelisah, kesakitan, pucat, biru.dll
2. Mata:
a. Palpebra:………… b. Kornea:……… c. Sclera:……… d. Konjungtiva:…………
3. Hidung
Pengeluaran cairan: …………. Pernafasan cuping hidung:………….
Perdarahan: ……………. Kebersihan hidung : …………….
Keadaan membrane mukosa:…………. septum deviasi : ………………
Kelainan anatomi hidung:……………..
4. Mulut
a.Bibir : …….. b. Bernafas dengan mulut :……… c. Keadaan mukosa mulut : ……….
5. Leher:
a.Peninggian vena jugularis: ………………….. b. Deviasi trakea: …………………..
6. Dada
1) Paru-paru (Pernafasan)
Inspeksi :
 a. Bentuk Dada
Rata/simetris  Kyposis  Barrel Chest
Funnel Chest  Scoliosis Pigeons Chest

b. Pergerakan Dada
 Simetris  Asimetris : ……………………….  Paradoxal
c. Apakah terdapat retraksi :
 Intercostal  Supra Clavicula  Substernal  Suprasternal
d. Penggunaan otot bantu nafas:
 Cuping Hidung  Peninggian bahu
e. Alat Bantu Pernafasan :
 Nasal  Tracheostomi  Bag and Mask  Masker  Respirator
f. Pernapasan :  Dada  Perut Frekwensi Napas : ………………x/mnt
g. Irama Pernafasan:  Reguler  Irreguler
 Bradipnea  Tachipnea  Dyspnea  Kussmaul  Cheyne Stokes
 Ortopnea
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
Perkusi
 Sonor/Resonan Lokasi …………………….
 Redup Lokasi……………………..
Hipersonan Lokasi…………………….
Auskultasi
 Bronchial Lokasi…………………
 Bronchovesikular Lokasi…………………
 Vesikular Lokasi…………………
Suara nafas tambahan:
 Ronchi Lokasi…………………
 Wheezing Lokasi…………………
Crackles Lokasi…………………
 Lain lain Lokasi…………………
2) Jantung (Kardiovaskuler)
Inspeksi :
Pembesaran jantung: tampak/tdk
Ictus kordis tampak di ICS .........................
Palpasi:
Ictus kordis teraba di ICS .......................
Perkusi
Sonor/Resonan Lokasi …………………….
Redup Lokasi……………………..
Hipersonan Lokasi…………………….
Lain-lain Lokasi……………………..
Auskultasi
 S1 Bunyinya………….. Di ICS………………..
 S2 Bunyinya……………. Di ICS……………….
Suara Jantung Tambahan:
 Gallop Lokasi…………………
  Murmur Lokasi…………………
 Lain Lain Lokasi…………………
7. Abdomen :
Inspeksi
Bentuk Abdomen :
 Rata/datar
 Membesar
Auskultasi
Bising Usus :  ya  tidak
Frekuensi : ……………..x/mnt
Palpasi
Pembesaran Hepar :  ya  tidak
Pembesaran Lien :  ya  tidak
Massa :  ya  tidak
Perkusi
 Sonor  Redup  Tympani
8. Kulit dan Kuku:
a. Kulit :
a. Warna :  pucat  cyanosis Lainnya ………………
b. Suhu Kulit :  Hangat;  Dingin
c. Turgor Kulit :  Elastis  Tidak elastis
d. Keadaan kulit :  kering/kasar  keringat dingin
b. Kuku
a. Warna Kuku :  pucat  cyanosis Lainnya ………………
b. CRT :  < 2 detik  2 detik atau lebih.

IX. DIAGNOSA PENUNJANG

A. Laboratorium
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
B. Radiologi
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

X. THERAPY MEDIS
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

(Tanda Tangan Perawat)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An…….

dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
di Ruang………. RSUD Sumbawa

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : .............................................
Umur : ............................................. No. RM :.............................
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl. Masuk :.............................
Status Perkawinan : ............................................. Tgl. Pengkajian :.............................
Suku/Bangsa : ............................................. Jam Pengkajian :.............................
Bahasa : ............................................. Sumber Informasi :.............................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

C. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Hubungan dengan Klien : .....................................
Alamat : .....................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. Keluhan Utama :
Saat MRS : ………………………………
Saat pengkajian : ………………………………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang (dinarasikan)

1. Tanggal mulai sakit/timbul keluhan : …………………………………………………………
2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
 Tiba-tiba  berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas, kuantitas) : ……………………………………………..
5. Regio /area keluhan: …………………………………………………………………………..
6. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...
7. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya: …………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami : ……………………………………………………………….
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………………..
b. Operasi (jenis &waktu) : ………………………………………………………………..
c. Penyakit :
 Kronis : ……………..
 Akut : ………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Kopi ................................ ....................................... ........................................
Alkohol ................................ ...................................... ........................................
4. Obat-obatan yang digunakan : (Khususnya obat yang bersifat deuresis)
Jenis Lamanya Dosis
……………………………… …………………………..... ……………………………….
……………………………… …………………………..... ……………………………….

IV. Riwayat Keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ……………………....................
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
GENOGRAM

V. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

A. Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
1. Pemasukan (Intake) cairan
a. Intake makanan/24 jam : ………………………. Cc
b. Intake minuman/24 jam : ………………………. Cc
c. Napsu makan :  Normal  Menurun  Meningkat
d. Masalah dalam pencernaan :  Mual  Muntah…….x/hr  Kesulitan menelan
e. Haus :  Ya, karena …………………  Tidak
f. Puasa :  Ya, karena …………………  Tidak
g. Air Metabolisme : ………………………. Cc/24 jam

2. Pengeluaran (Output) cairan

a. Urine
1) Frekuensi BAK : ……………………x/24 jam
2)  Poliuri  Oliguria  Anuria
3) Jumlah urine/24 jam : ………………….cc
4) Warna Urine : ………………….
5) Penggunaan alat bantu :  Ya, sebutkan …………………  Tidak
b. Feses
1) Frekuensi BAB : …………………..X/24 jam
2) Konsistensi feses :  Normal  Konstipasi  Diare
3) Jumlah feses/24 jam : ……………………cc
4) Penggunaan obat pencahar :  Ya, sebutkan …………………  Tidak
 c. IWL (Insensible Water Loss) : ……………………. cc/24 jam

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakit berat/tampak sesak
2. Keadaan Umum:
a. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis/Apatis/Somnolens/Delirium/Soporcomatous/Coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ………………
Verbal : ………………
Motorik : ……………… +
Jumlah : ……………….
Kesimpulan : ……………………………………………..
b. TB : …………… Cm
c. BB sebelum sakit : …………… Kg
BB saat sakit : …………… Kg
Selisih BB Sebelum dan sesudah sakit : ……………….%
d. Tanda – Tanda Vital
Temperatur …………. 0 C (Mulut / Ketiak / Rectal )
Pernapasan : ……………x/mnt ( Irama : Biasa / Cheynes Stokes / Kusmaul )
Nadi ………….. x/mnt ( Kuat/Lemah/Halus; Teratur/Tidak Teratur )
Tekanan Darah : …….. / …… mmHg (berdiri/Duduk/Berbaring;Lengan kanan/kiri)

MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ………… mmHg

3
Kesimpulan = ………………………………………………
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )

3. Head to Toe
a. Kepala
1) Ubun-ubun (pada bayi) :
Cekung :  Ya  Tidak
2) Mata :  Ya  Tidak
3) Hidung
 Mukosa :  Kering  Lembab  Pucat  Merah muda
4) Telinga
 Mukosa :  Kering  Lembab  Pucat  Merah muda
5) Mulut
 Bibir :  Kering  Lembab  Pecah-pecah  Labioskisis
 Lidah :  Kotor  Bersih  Stomatitis
 Gusi :  Merah muda  Pucat
6) Finger Print :  Ya  Tidak

b. Leher :  Simetris  Asimetris  Peningkatan tekanan Vena Jugularis

 Pembesaran kelenjar tiroid/limfe  Deviasi Trakhea
Kaku Kuduk :  ya  tidak

c. Thorak
 1) Paru-paru:
Inspeksi :
Pernapasan :  Dada  Perut
Frekwensi Napas : ………………x/mnt
Irama Pernapasan :  Reguler  Ireguler  Bradipnea  Tachipnea
 Dispnea  Kussmaul  Cheyne Stokes  Normal
Penggunaan otot bantu pernapasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Substernal  Suprasternal
 Cuping hidung  Tidak ada
 Simetris  Asimetris
Alat Bantu Pernafasan :  Nasal kanul  Masker
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal :
 Simetris
 Asimetris :
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
Perkusi
 Sonor  Pekak  Redup  Tympani
Auskultasi
 Bronchial  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Ralles : ...........Lokasi Lobus ................  Stridor : ...........Lokasi Lobus ................
 Ronchi : ...........Lokasi Lobus ................  Hipersonor : ........Lokasi Lobus ............
 Wheezing : ...........Lokasi Lobus ................
Lobus kanan atas :  normal;  menurun;  tidak ada;  suara tidak normal
Lobus kiri atas :  normal;  menurun;  tidak ada;  suara tidak normal Lobus
Lobus kanan bawah :  normal;  menurun;  tidak ada;  suara tidak normal
Lobus kiri bawah :  normal;  menurun;  tidak ada;  suara tidak normal

2) Jantung
Inspeksi
 Conjungtiva :  Anemis;  Merah muda
 Mukosa Bibir :  Merah Muda;  Pucat;  Cyanosis
 Ictus Cordis :  Terlihat, lokasi : ……………..  Tidak terlihat
 Pusing :  Ya  Tidak
 Intake cairan intravena : ……………………cc/24 jam
 Pendarahan : …………………..cc
Palpasi
 Frekuensi HR ( Heart Rate ) : ………………. x/mnt (Kuat/Lemah/Teratur/Tidak Teratur)
 Arteri Carotis :  Kuat;  Lemah
 Tekanan Vena Jugularis :  Meninggi;  Tidak
 Ictus Cordis :  teraba pada ……………………..  Tidak teraba
Perkusi Jantung :  Redup  Lain-lain : ………………………..
Auskultasi Suara Jantung
 S1S2 Tunggal  Murmur  Gallop

d. Lambung :  Kembung;  Nyeri Tekan;  Muntah : ……………cc

 e. Abdomen :
Inspeksi
Bentuk Abdomen :
 Rata/datar  Cekung  Simetris  Menonjol
 Asimetris  Asites
Auskultasi
Bising Usus :  ya  tidak
Frekuensi : ……………..x/mnt
Palpasi
Kandung Kemih : …………………………………………………………….
Ginjal : …………………………………………………………….
Perkusi
 Sonor  Pekak  Redup  Tympani

f. Ekstremitas
 Kaki :  Oedem, Sebutkan: ………………
 Tangan :  Oedem, Sebutkan: ……………
 Menggenggam (ka/ki) :  kuat; lemah (ka/ki)
 Kemampuam otot kaki :  kuat; lemah (ka/ki)
 Kejang :  Ya; Tidak
 Akral :  Hangat  Dingin  Panas

g. Kulit :
 Warna :  pucat  cyanosis Ikterus; Lainnya ………………
 Suhu Kulit :  Hangat;  Dingin
 Turgor Kulit :  Elastik  Sedang  Tidak elastic
 Kulit kering :  Ya; Tidak

VI. DIAGNOSA PENUNJANG

A. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Radiologi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Dan Lain – Lain
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

VII. THERAPY MEDIS

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Perawat

( Nama Jelas )
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN ELIMINASI URINE DAN FESES

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An…….

dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Urine dan Feses
di Ruang………. RSUD Sumbawa

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : .............................................
Umur : ............................................. No. RM :.............................
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl. Masuk :.............................
Status Perkawinan : ............................................. Tgl. Pengkajian :.............................
Suku/Bangsa : ............................................. Jam Pengkajian :.............................
Bahasa : ............................................. Sumber Informasi :.............................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Hubungan dengan Klien : .....................................
Alamat : .....................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. Keluhan Utama :
Saat MRS : ………………………………
Saat pengkajian : ………………………………

D. Riwayat Kesehatan Sekarang (dinarasikan)

1. Tanggal mulai sakit/timbul keluhan : …………………………………………………………
2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
 Tiba-tiba  berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas, kuantitas) : ……………………………………………..
5. Regio /area keluhan: …………………………………………………………………………..
6. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...
7. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya: …………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami : ……………………………………………………………….
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………………..
b. Operasi (jenis &waktu) : ………………………………………………………………..
c. Penyakit :
 Kronis : ……………..
 Akut : ………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Kopi ................................ ....................................... ........................................
Alkohol ................................ ...................................... ........................................
4. Obat-obatan yang digunakan : (Khususnya obat yang digunakan sebagai pencahar atau bersifat
deuresis)
Jenis Lamanya Dosis
……………………………… …………………………..... ……………………………….
……………………………… …………………………..... ……………………………….

IV. Riwayat Keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
GENOGRAM

V. POLA ELIMINASI
A. BAK
Rumah Rumah Sakit
Frekwensi ……………….x sehari ……………….x sehari
Produksi urine ……………….ml ……………….ml
Warna …………………………. …………………………
Bau …………………………. …………………………
Pemasukan cairan (minum) ..................................ml ………………………ml
Faktor yang mempengaruhi BAK : ……………………………………………………………...
Masalah eliminasi urin : oliguri poliuri dysuri hematuri nocturi nyeri
dipasang kateter menetes panas inkotinen
retensi cystotomi  tidak ada masalah
lainnya ,(sebutkan) ………………..........

B. BAB
Rumah Rumah Sakit
Frekwensi ……………….x sehari ……………….x sehari
Waktu BAB ………………………… …………………………
Lama .................................... …………………………
Bentuk feses/konsistensi .................................... …………………………
Warna feses .................................... …………………………
 Bau .................................... …………………………
BAB dirumah memerlukan bantuan:  Ya  tidak
Kegiatan yang membantu BAB : ………………………………………………………………..
Diet /makanan yg mempengaruhi BAB : .............................................................................
Penggunaan obat-obatan yg mempengaruhi BAB............ laksatif zat besi/Fe analgesik lain-
lain yang menyebabkan gangguan BAB..............(sebutkan)
Masalah dalam BAB: diare konstipasi feses berdarah
tidak terasa kesulitan melena colostomi wasir pencahar
tidak ada masalah lainnya (sebutkan) ……………………
C. PENGETAHUAN TENTANG ELIMINASI
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….....

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakit berat/tampak sesak
B. Keadaan Umum :
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis/Apatis/Somnolens/Delirium/Soporcomatous/Coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ………………
Verbal : ………………
Motorik : ……………… +
Jumlah : ……………….
Kesimpulan : ……………………………………………..
2. TB : …………… Cm
BB sebelum: …………… Kg
3. Tanda – Tanda Vital
Temperatur …………. 0 C (Mulut / Ketiak / Rectal )
Pernapasan : ……………x/mnt ( Irama : Biasa / Cheynes Stokes / Kusmaul )
Nadi ………….. x/mnt ( Kuat/Lemah/Halus; Teratur/Tidak Teratur )
Tekanan Darah : …….. / …… mmHg (berdiri/Duduk/Berbaring;Lengan kanan/kiri)
MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ………… mmHg
3
Kesimpulan = ………………………………………………
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )

C. Head To Toe
1. Mulut dan tenggorokan
a. Bibir :  Kering  Lembab  Pecah-pecah  Labioskisis
b. Keadaan mukosa mulut :  Kering  Lembab gusi :
c. Lidah :  Kotor  Bersih  Stomatitis
d. Kebersihan rongga mulut:  Kotor  Bersih
e. Obstruksi/sumbatan :  Ada  Tidak

2. Gigi
a. karang gigi :  Ada  Tidak
b. Karies :  Ada  Tidak
c. Jumlah Gigi : ……………………….
 d. Pertumbuhan :  Merata  Tidak

3. Abdomen :
Inspeksi
Bentuk Abdomen :
 Rata/datar  Cekung  Simetris  Menonjol
 Asimetris  Asites
Lingkar Perut : ………………. Cm
Auskultasi
Bising Usus :  ya  tidak
Frekuensi : ……………..x/mnt
Palpasi
Kandung Kemih : …………………………………………………………….
Ginjal : …………………………………………………………….
Perkusi
 Sonor  Pekak  Redup  Tympani

4. Genetalia
a. Kebersihan : ……………………………………………………………………………………
b. Keadaan kulit : …………………………………………………………………………………..
c. Keadaan lubang urethra : ………………………………………………………………………
d. Cairan yang keluar dari lubang uretra : ……………………………………………………….

5. Rektum
a. lesi :  Ya  Tidak
b. warna area sekitar anus : ……………………………………………………………………….
c. inflamasi : ……………………………………………………………………………………….
d. Haemorroid : ……………………………………………………………………………………...
e. Nyeri : ……………………………………………………………………………………………..

VII. DIAGNOSA PENUNJANG

A. Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………
B. Radiologi
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………
C. Sistoskopy
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………
D. Anoscopy
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………
E. Colonoscopy
 …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………

VIII. THERAPY MEDIS

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
….

Tanda Tangan Perawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN NUTRISI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An…….

dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
di Ruang………. RSUD Sumbawa

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : .............................................
Umur : ............................................. No. RM :.............................
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl. Masuk :.............................
Status Perkawinan : ............................................. Tgl. Pengkajian :.............................
Suku/Bangsa : ............................................. Jam Pengkajian :.............................
Bahasa : ............................................. Sumber Informasi :.............................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Hubungan dengan Klien : .....................................
Alamat : .....................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. Keluhan Utama :
Saat MRS : ………………………………
Saat pengkajian : ………………………………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang (dinarasikan)

1. Tanggal mulai sakit/timbul keluhan : …………………………………………………………
2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
 3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
 Tiba-tiba  berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas, kuantitas) : ……………………………………………..
5. Regio /area keluhan: …………………………………………………………………………..
6. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...
7. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya: …………………………………

D. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : ……………………………………………………………….
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………………..
b. Operasi (jenis &waktu) : ………………………………………………………………..
c. Penyakit :
 Kronis : ……………..
 Akut : ………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Kopi ................................ ....................................... ........................................
Alkohol ................................ ...................................... ........................................
4. Obat-obatan yang digunakan : (Khususnya obat yang digunakan sebagai pencahar atau
penambah napsu makan)
Jenis Lamanya Dosis
……………………………… …………………………..... ……………………………….
……………………………… …………………………..... ……………………………….

III. Riwayat Keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
GENOGRAM

IV. POLA NUTRISI DAN METABOLISME

A. Kebutuhan Nutrisi dan Metabolisme di Rumah dan di Rumah Sakit
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi makan : ………………………x/hari ………………………x/hari
Jenis makanan : ……………………………... …………………………………
Porsi / jumlah makanan …………………………….. ……………………………..
Frekuensi minum : ………….............. cc / hari ………….............. cc / hari
Jenis minuman : ……………………………... ……………………………...
Diet khusus ……………………………... ……………………………...
1. Anjuran diet sebelumnya  Ya tidak
2. Nafsu makan:  normal  meningkat  menurun
3. Masalah dalam pencernaan Mual muntah……….x/hari stomatitis.
4. BB naik turun 6 bulan terakhir  Tidak Ya ……… kg (naik/turun)
5. Kesulitan menelan:  Tidak ya
 6. Puasa  Ya, Karena……………………..  Tidak
7. Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan  Ya  Tidak
8. Cepat merasa lelah selama beraktivitas  Ya  Tidak

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakit berat/tampak sesak

B. Keadaan Umum :
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis/Apatis/Somnolens/Delirium/Soporcomatous/Coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ………………
Verbal : ………………
Motorik : ……………… +
Jumlah : ……………….
Kesimpulan : ……………………………………………..

2. TB : …………… Cm
BB sebelum sakit : …………… Kg
BB saat sakit : …………… Kg
Selisih BB Sebelum dan sesudah sakit : ……………….%
Body Mass Indeks (BMI) : ……………………. Kg
3. Tanda – Tanda Vital
Temperatur …………. 0 C (Mulut / Ketiak / Rectal )
Pernapasan : ……………x/mnt ( Irama : Biasa / Cheynes Stokes / Kusmaul )
Nadi ………….. x/mnt ( Kuat/Lemah/Halus; Teratur/Tidak Teratur )
Tekanan Darah : …….. / …… mmHg (berdiri/Duduk/Berbaring;Lengan kanan/kiri)
MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ………… mmHg
3
Kesimpulan = ………………………………………………
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )

C. Head To Toe
1. Kepala
a. Rambut :
 Warna : ………………………………………………………………………………………..
 Tekstur : ………………………………………………………………………………………
 Mudah Patah:  Ya  Tidak
 Volume rambut:  Tebal  Tipis
b. Hidung
 Mukosa :  Kering  Lembab  Pucat  Merah muda
c. Mulut
 Bibir :  Kering  Lembab  Pecah-pecah  Labioskisis
 Lidah :  Kotor  Bersih  Stomatitis
 Gusi :  Merah muda  Pucat
 Gigi :  Warna  Jumlah………buah  Caries ……….. (sebutkan)
 Tonsil :  Membesar Merah Pseudomembran
 2. Lambung :  Kembung;  Nyeri Tekan;  Muntah : ……………cc

3. Abdomen :
Inspeksi
Bentuk Abdomen :
 Rata/datar  Cekung  Simetris  Menonjol
 Asimetris  Asites
Lingkar Perut : ………………. cm
Auskultasi
Bising Usus :  ya  tidak
Frekuensi : ……………..x/mnt
Palpasi
Kandung Kemih : …………………………………………………………….
Ginjal : …………………………………………………………….
Hepar : …………………………………………………………….
Limfe : …………………………………………………………….
Perkusi
 Sonor  Pekak  Redup  Tympani

4. Ekstremitas
 Kaki :  Oedem, Sebutkan: ………………
 Tangan :  Oedem, Sebutkan: ……………
 Menggenggam (ka/ki) :  kuat; lemah (ka/ki)
 Kemampuam otot kaki :  kuat; lemah (ka/ki)
 Kejang :  Ya; Tidak
 Lingkar lengan : …………………… cm
5. Kulit :
 Warna :  pucat  cyanosis Ikterus; Lainnya ………………
 Turgor Kulit :  Elastik  Sedang  Tidak elastic
 Kulit kering :  Ya; Tidak

VI. DIAGNOSA PENUNJANG

A. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Radiologi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Dan Lain – Lain
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

VII. THERAPY MEDIS

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Perawat

 ( Nama Jelas )

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An…….

dengan Gangguan Pemenuhan Rasa Nyaman
di Ruang………. RSUD Sumbawa

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : .............................................
Umur : ............................................. No. RM :.............................
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl. Masuk :.............................
Status Perkawinan : ............................................. Tgl. Pengkajian :.............................
Suku/Bangsa : ............................................. Jam Pengkajian :.............................
Bahasa : ............................................. Sumber Informasi :.............................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Hubungan dengan Klien : .....................................
Alamat : .....................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. Keluhan Utama :
Saat MRS : ………………………………
Saat pengkajian : ………………………………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang PQRST(dinarasikan)

1. Tanggal mulai sakit/timbul keluhan : …………………………………………………………
2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
 3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
 Tiba-tiba  berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas nyeri bisa seperti dipukul atau tertusuk-tusuk) : ………
5. Regio /area keluhan dan penyebaran nyeri : ………………………………………………..
6. Skala Nyeri : …………………………………………………………………….
7. Waktu terjadi keluhan/ berapa lama (kadang kadang, menetap, saat melakukan aktivitas,dll) :
…………………………………………………………………………………….
8. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...
9. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya: …………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : ……………………………………………………………….
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………………..
b. Operasi (jenis &waktu) : ………………………………………………………………..
c. Penyakit :
 Kronis : ……………..
 Akut : ………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Kopi ................................ ....................................... ........................................
Alkohol ................................ ...................................... ........................................
4. Obat-obatan yang digunakan : (Khususnya obat yang digunakan sebagai Analgetik atau
penghilang nyeri)
Jenis Lamanya Dosis
……………………………… …………………………..... ……………………………….
……………………………… …………………………..... ……………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
GENOGRAM

V. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Kebiasaan sehari-hari (Keadaan aktivitas sehari-hari sebelum nyeri)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Keadaan Saat ini (sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Gejala yang menyertai nyeri
 Mual  Muntah  Pusing  Diare

B. Pola Tidur dan Istirahat

 Rumah Rumah Sakit
Waktu tidur:
Malam . …………….………Jam ………………………….Jam
Siang .……………………..Jam ………………………….Jam
Yang dirasakan setelah tidur: ……………………………. ………………………………
Keluhan/masalah tidur: ……………………………. ………………………………
Penyebab gangguan tidur: …………........................... ………….............................
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Pasien saat Wawancara :
Segar Lesu Sering Menguap Kehitaman dibawah mata Kesakitan

C. Sumber Koping
1. Apakah Pasien pernah mengalami nyeri ?
 Tidak  Ya, Jelaskan: …………………………………………………………………..
2. Jika Ya, Bagaimana cara pasien mengatasi nyeri ?
a. Kebiasaan sehari-hari : ……………………………………………………………………….
b. Keadaan saat ini (di Rumah sakit) : …………………………………………………………
3. Bagaimana Perasaan pasien saat ini :
 Cemas  Takut  Lelah
4. Respon verbal dan non verbal indikator nyeri
 Menutup mata rapat-rapat  Membuka mata lebar-lebar
 Menggigit bibir bagian bawah  Mengerang kesakitan  Menangis
 Berteriak  Imobilisasi bagian tubuh yang nyeri  Berkeringat
 Gerakan tubuh tanpa tujuan (menendang-nendang atau bolak-balik tubuh diatas kasur)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakit berat/tampak sesak

B. Keadaan Umum :
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis/Apatis/Somnolens/Delirium/Soporcomatous/Coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ………………
Verbal : ………………
Motorik : ……………… +
Jumlah : ……………….
Kesimpulan : ……………………………………………..
2. TB : …………… Cm
BB : …………… Kg
3. Tanda – Tanda Vital
Temperatur …………. 0 C (Mulut / Ketiak / Rectal )
Pernapasan : ……………x/mnt ( Irama : Biasa / Cheynes Stokes / Kusmaul )
Nadi ………….. x/mnt ( Kuat/Lemah/Halus; Teratur/Tidak Teratur )
Tekanan Darah : …….. / …… mmHg (berdiri/Duduk/Berbaring;Lengan kanan/kiri)
MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ………… mmHg
3
Kesimpulan = ………………………………………………
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )
C. Head To Toe
1. Lambung :  Kembung;  Nyeri Tekan;  Muntah : ……………cc

2. Abdomen :
Inspeksi
Bentuk Abdomen :
 Rata/datar  Cekung  Simetris  Menonjol
 Asimetris  Asites
Auskultasi
Bising Usus :  ya  tidak
Frekuensi : ……………..x/mnt
Palpasi
Kandung Kemih : …………………………………………………………….
Ginjal : …………………………………………………………….
Hepar : …………………………………………………………….
Limfe : …………………………………………………………….
Perkusi
 Sonor  Pekak  Redup  Tympani

3. Ekstremitas
 Kaki :  Bengkak, Sebutkan: ………………
 Fraktur, Sebutkan: ………………...
 Tangan :  Bengkak, Sebutkan: ……………
 Fraktur, Sebutkan : ……………..

4. Kulit :
 Warna :  pucat  cyanosis  Kemerahan; Lainnya ………………
 Suhu Kulit :  Hangat  Dingin
 Luka Lecet :  Tidak  Ya, Sebutkan: ……………………………………………….
 Luka Jahitan :  Tidak  Ya, Sebutkan : ………………………………………………
 Luka Ganggren :  Tidak  Ya, Sebutkan : ………………………………………………

5. Anus
 Lecet Haemorroid Fistula

VII. DIAGNOSA PENUNJANG

A. Laboratorium
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
B. Radiologi
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VIII. THERAPY MEDIS
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Tanda Tangan Perawat

 ( Nama Jelas )

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN TIDUR DAN ISTIRAHAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An…….

dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Tidur dan Istirahat
di Ruang………. RSUD Sumbawa

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : .............................................
Umur : ............................................. No. RM :.............................
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl. Masuk :.............................
Status Perkawinan : ............................................. Tgl. Pengkajian :.............................
Suku/Bangsa : ............................................. Jam Pengkajian :.............................
Bahasa : ............................................. Sumber Informasi :.............................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Hubungan dengan Klien : .....................................
Alamat : .....................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. Keluhan Utama :
Saat MRS : ………………………………
Saat pengkajian : ………………………………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang PQRST(dinarasikan)

1. Tanggal mulai sakit/timbul keluhan : …………………………………………………………
 2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
 Tiba-tiba  berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas nyeri bisa seperti dipukul atau tertusuk-tusuk) : ………
5. Regio /area keluhan dan penyebaran nyeri : ………………………………………………..
6. Skala Nyeri : …………………………………………………………………….
7. Waktu terjadi keluhan/ berapa lama (kadang kadang, menetap, saat melakukan aktivitas,dll) :
…………………………………………………………………………………….
8. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...
9. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya: …………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : ……………………………………………………………….
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………………..
b. Operasi (jenis &waktu) : ………………………………………………………………..
c. Penyakit :
 Kronis : ……………..
 Akut : ………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Kopi ................................ ....................................... ........................................
Alkohol ................................ ...................................... ........................................
4. Obat-obatan yang digunakan : (Khususnya obat yang digunakan sebagai Analgetik atau
penghilang nyeri)
Jenis Lamanya Dosis
……………………………… …………………………..... ……………………………….
……………………………… …………………………..... ……………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
GENOGRAM

V. POLA FUNGSI KESEHATAN

D. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Kebiasaan sehari-hari (Keadaan aktivitas sehari-hari sebelum sakit)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Keadaan Saat ini (sejauh mana nyeri atau sesak mempengaruhi aktivitas harian)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

E. Pola Tidur dan Istirahat

Rumah Rumah Sakit
 Waktu tidur:
Malam . …………….………Jam ………………………….Jam
Siang .……………………..Jam ………………………….Jam
Jam Tidur Siang Jam………..s/d………… Jam………….s/d…………..
Jam Tidur Malam Jam………..s/d………… Jam………….s/d…………..
Yang dirasakan setelah tidur: ……………………………. ………………………………
Keluhan/masalah tidur: ……………………………. ………………………………
Penyebab gangguan tidur: …………........................... ………….............................
Waktu istirahat di isi dengan: …………........................... ………….............................
Kebiasaan sebelum tidur :
 Membaca  Mendengarkan musik  Main Game  Menulis
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Pasien saat Wawancara :
Segar Lesu Sering Menguap Kehitaman dibawah mata Kesakitan
F. Sumber Koping
1. Apakah Pasien pernah di Rawat di Rumah Sakit ?
 Tidak  Ya, Jelaskan: …………………………………………………………………..
2. Bagaimana cara pasien mengatasi stress?
a. Kebiasaan sehari-hari : ……………………………………………………………………….
b. Keadaan saat ini (di Rumah sakit) : …………………………………………………………
3. Bagaimana Perasaan pasien saat ini :
 Cemas  Takut  Lelah
4. Masalah utama selama masuk Rumah Sakit (Keuangan, perawatan, jauh dari keluarga dan lain-
lain) : ……………………………………………………………………………………….
5. Pengetahuan terhadap penyakitnya :  Tidak Mengerti  Mengerti, Jelaskan………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakit berat/tampak sesak
B. Keadaan Umum :
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis/Apatis/Somnolens/Delirium/Soporcomatous/Coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ………………
Verbal : ………………
Motorik : ……………… +
Jumlah : ……………….
Kesimpulan : ……………………………………………..
2. TB : …………… Cm
BB : …………… Kg
3. Tanda – Tanda Vital
Temperatur …………. 0 C (Mulut / Ketiak / Rectal )
Pernapasan : ……………x/mnt ( Irama : Biasa / Cheynes Stokes / Kusmaul )
Nadi ………….. x/mnt ( Kuat/Lemah/Halus; Teratur/Tidak Teratur )
Tekanan Darah : …….. / …… mmHg (berdiri/Duduk/Berbaring;Lengan kanan/kiri)
MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ………… mmHg
3
Kesimpulan = ………………………………………………
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )
C. Head To Toe
1. Thorak
1) Paru-paru:
Inspeksi :
Pernapasan :  Dada  Perut
Frekwensi Napas : ………………x/mnt
Irama Pernapasan :  Reguler  Ireguler  Bradipnea  Tachipnea
 Dispnea  Kussmaul  Cheyne Stokes  Normal
Penggunaan otot bantu pernapasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Substernal  Suprasternal
 Cuping hidung  Tidak ada
 Simetris  Asimetris
Alat Bantu Pernafasan :  Nasal kanul  Masker
Auskultasi
 Bronchial  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Ralles : ...........Lokasi Lobus ................  Stridor : ...........Lokasi Lobus ................
 Ronchi : ...........Lokasi Lobus ................  Hipersonor : ........Lokasi Lobus ............
 Wheezing : ...........Lokasi Lobus ................
2) Jantung
Inspeksi
 Conjungtiva :  Anemis;  Merah muda
 Mukosa Bibir :  Merah Muda;  Pucat;  Cyanosis
 Ictus Cordis :  Terlihat, lokasi : ……………..  Tidak terlihat
 Pusing :  Ya  Tidak
 Intake cairan intravena : ……………………cc/24 jam
 Pendarahan : …………………..cc
Auskultasi Suara Jantung
 S1S2 Tunggal  Murmur  Gallop
2. Lambung :  Kembung;  Nyeri Tekan;  Muntah : ……………cc
3. Abdomen :
Inspeksi
Bentuk Abdomen :
 Rata/datar  Cekung  Simetris  Menonjol
 Asimetris  Asites
Auskultasi
Bising Usus :  ya  tidak
Frekuensi : ……………..x/mnt
Palpasi
Kandung Kemih : …………………………………………………………….
Ginjal : …………………………………………………………….
Hepar : …………………………………………………………….
Limfe : …………………………………………………………….
Perkusi
 Sonor  Pekak  Redup  Tympani
4. Ekstremitas
 Kaki :  Bengkak, Sebutkan: ………………
 Fraktur, Sebutkan: ………………...
 Tangan :  Bengkak, Sebutkan: ……………
  Fraktur, Sebutkan : ……………..
5. Kulit :
 Warna :  pucat  cyanosis  Kemerahan; Lainnya ………………
 Suhu Kulit :  Hangat  Dingin
 Luka Lecet :  Tidak  Ya, Sebutkan: ……………………………………………….
 Luka Jahitan :  Tidak  Ya, Sebutkan : ………………………………………………
 Luka Ganggren :  Tidak  Ya, Sebutkan : ………………………………………………
6. Anus
 Lecet Haemorroid Fistula

VII. DIAGNOSA PENUNJANG

A. Laboratorium
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
B. Radiologi
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VIII. THERAPY MEDIS
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Tanda Tangan Perawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An…….

dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas
di Ruang………. RSUD Sumbawa

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : .............................................
Umur : ............................................. No. RM :.............................
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl. Masuk :.............................
Status Perkawinan : ............................................. Tgl. Pengkajian :.............................
Suku/Bangsa : ............................................. Jam Pengkajian :.............................
Bahasa : ............................................. Sumber Informasi :.............................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : .....................................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Hubungan dengan Klien : .....................................
Alamat : .....................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. Keluhan Utama :
Saat MRS : ………………………………
Saat pengkajian : ………………………………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang PQRST(dinarasikan)

 1. Tanggal mulai sakit/timbul keluhan : …………………………………………………………
2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
 Tiba-tiba  berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas nyeri bisa seperti dipukul atau tertusuk-tusuk) : ………
5. Regio /area keluhan dan penyebaran nyeri : ………………………………………………..
6. Skala Nyeri : …………………………………………………………………….
7. Waktu terjadi keluhan/ berapa lama (kadang kadang, menetap, saat melakukan aktivitas,dll) :
…………………………………………………………………………………….
8. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...
9. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya: …………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : ……………………………………………………………….
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………………..
b. Operasi (jenis &waktu) : ………………………………………………………………..
c. Penyakit :
 Kronis : ……………..
 Akut : ………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
……………………………… …………………………....... ……………………………….......
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Kopi ................................ ....................................... ........................................
Alkohol ................................ ...................................... ........................................
4. Obat-obatan yang digunakan : (Khususnya obat yang digunakan sebagai Analgetik atau
penghilang nyeri)
Jenis Lamanya Dosis
……………………………… …………………………..... ……………………………….
……………………………… …………………………..... ……………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ……………………...................
GENOGRAM

V. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Kebiasaan sehari-hari (Keadaan aktivitas sehari-hari sebelum sakit)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Keadaan Saat ini (sejauh mana nyeri atau sesak mempengaruhi aktivitas harian)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Penilaian Kemampuan Perawatan Diri dan Aktivitas Sehari-hari
 Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 = perlu bantuan orang
lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Elminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

B. Pola Personal Hygiene

1. Mandi Rumah Rumah Sakit
Frekwensi ..............................x sehari, ...........................x sehari
Waktu ........................................... ........................................
Pakai ........................................... ........................................
Tempatnya ........................................... ........................................
Menggunakan air ........................................... ........................................
2. Sikat Gigi Rumah Rumah Sakit
Frekwensi ..............................x sehari, ...........................x sehari
Waktu ........................................... ........................................
Menggunakan ........................................... ........................................
Saat ini : ………… …………………………………………… ……
3. Cuci Rambut Rumah Rumah Sakit
Frekwensi ..............................x sehari, ...........................x sehari
Waktu ........................................... ........................................
Menggunakan ........................................... ........................................
4. Ganti pakaian Rumah Rumah Sakit
Frekwensi ganti pakaian dalam.......................x sehari, ...........................x sehari
Waktu ........................................... ........................................
Frekwensi ganti pakaian luar..........................x sehari, ...........................x sehari
Waktu ........................................... ........................................
5. Perawatan Kuku: Rumah Rumah Sakit
Frekwensi memotong kuku.............................x sehari ...........................x sehari
Waktu ........................................... ........................................
Menggunakan ........................................... ........................................
6. Pengetahuan terhadap aktivitas:  Tidak Mengerti  Mengerti, Jelaskan………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakit berat/tampak sesak
B. Keadaan Umum :
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis/Apatis/Somnolens/Delirium/Soporcomatous/Coma
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Eyes : ………………
Verbal : ………………
Motorik : ……………… +
 Jumlah : ……………….
Kesimpulan : ……………………………………………..
2. TB : …………… Cm
BB : …………… Kg
3. Tanda – Tanda Vital
Temperatur …………. 0 C (Mulut / Ketiak / Rectal )
Pernapasan : ……………x/mnt ( Irama : Biasa / Cheynes Stokes / Kusmaul )
Nadi ………….. x/mnt ( Kuat/Lemah/Halus; Teratur/Tidak Teratur )
Tekanan Darah : …….. / …… mmHg (berdiri/Duduk/Berbaring;Lengan kanan/kiri)
MAP : Sistole + Diastole ( 2 ) = ………… mmHg
3
Kesimpulan = ………………………………………………
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )
C. Head To Toe
1. Kepala
a. Rambut :
1) Jumlah :  Tebal  Tipis
2) Warna :  Hitam  coklat  Diwarnai
3) Tekstur :  Halus  Berminyakkusam
4) Kebersihan Rambut :  Bersih  Kotor
b. Kulit Kepala
1) Botak atau alopesia : ………. 4) Ketombe : ……….
2) Berkutu : ………. 5) Eritema : ……….
3) Kebersihan : ……….
c. Mata
1) Palpebra : ………. 4) Konjungtiva : ……….
2) Sclera : ………. 5) Kebersihan mata: ……….
3) Keadaan mata : ……….
d. Hidung
1) Pengeluaran cairan: ………. 4) Kebersihan hidung : ……….
2) Perdarahan : ………. 5) Keadaan membrane mukosa:. ……….
3) Test penciuman : ………. 6) septum deviasi : ……….
e. Mulut
1) Bibir : ………. 4) gusi : ……….
2) Keadaan mukosa mulut : ………. 5) Lidah : ……….
3) Kebersihan rongga mulut: ……….
f. Gigi
1) karang gigi : ………. 3) Jumlah Gigi : ……….
2) Karies : ………. 4) Pertumbuhan : ……….
g. Telinga
1) Serumen : ………. 4) Tanda tanda Infeksi: ……….
2) Lesi : ………. 5) Kebersihan daun dan liang telinga: ……….
3) Bentuk telinga: …………
2. Thorak
1) Paru-paru:
Inspeksi :
Frekwensi Napas : ………………x/mnt
Sesak :  Ya  Tidak
Alat Bantu Pernafasan :  Nasal kanul  Masker
 2) Jantung
Inspeksi
 Conjungtiva :  Anemis;  Merah muda
 Mukosa Bibir :  Merah Muda;  Pucat;  Cyanosis
 Pusing :  Ya  Tidak
 cairan intravena :  Tidak  Ya, Sebutkan: ……………………………………
3. Ekstremitas
 ROM : …………..penuh; ………… tidak (sebutkan) …………………………………….......
 Keseimbangan : ……… Stabil; ……… tidak stabil (sebutkan) ………………....................
 Menggenggam (ka/ki) : ………………… kuat; …………………… lemah (ka/ki)
 Kemampuam otot kaki : ………………kuat; ……………… lemah (ka/ki)
 Kaki :  Bengkak, Sebutkan: ………………
 Fraktur, Sebutkan: ………………...
 Tangan :  Bengkak, Sebutkan: ……………
 Fraktur, Sebutkan : ……………..

4. Kulit :
 Warna :  pucat  cyanosis  Kemerahan; Lainnya ………………
 Suhu Kulit :  Hangat  Dingin
 Tekstur Kulit :  Halus Kasar Kering Berminyak Normal
 Keadaan kulit : …………………………………………………………………………………..
 Kebersihan kulit : ………………………………………………………………………………..

5. Kuku tangan dan kaki

a. Bentuk Kuku : ………. d. Warna Kuku : ………….
b. Tekstur Kuku : ………. e. Vaskularisasi : ……….
c. Kebersihan kuku : …………………

6. Genetalia
a. Kebersihan : ………. d. Keadaan kulit : …………..
b. Pertumbuhan rambut pubis: ………… e. Keadaan lubang urethra : ………….
c. Cairan yang keluar : ……………..
VII. DIAGNOSA PENUNJANG
A. Laboratorium
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
B. Radiologi
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

VIII. THERAPY MEDIS

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Tanda Tangan Perawat

( Nama Jelas )
 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : ................................................ No. RM : .............................................

Umur : ................................................ Dx. Medis : .............................................
Ruang rawat : ................................................ Alamat : .............................................
TANGGAL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

1. ……………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………….
4. Dst

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................................ No. RM : .............................................

Umur : ................................................ Dx. Medis : .............................................
Ruang rawat : ................................................ Alamat : .............................................
No. RENCANA TINDAKAN
TGL/JAM TTD & Nama
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Pasien : ................................................ No. RM : .............................................

Umur : ................................................ Dx. Medis : .............................................
Ruang rawat : ................................................ Alamat : .............................................
TG JAM No. Diagnosa Implementasi Respon Pasien TTD & Nama
L
S:

O:
 FORMAT EVALUASI

Nama Pasien : ................................................ No. RM : .............................................

Umur : ................................................ Dx. Medis : .............................................
Ruang rawat : ................................................ Alamat : .............................................
TGL JAM No. DIAGNOSA EVALUASI TTD & NAMA
S:
O:
A:
P: