LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN PERSALINAN

NORMAL

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MATERNITAS SEMESTER IV T.A. 2020/ 2021

OLEH:

NAMA : DITA ERWINDA

NIM : P031914401009

CLINICAL TEACHER CLINICAL INSTRUCTUR

Ns. Magdalena, SST, M.Kes

Dewi Fajrini, SST
NIDN. 4006057402

PRODI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES RIAU T. A. 2020/ 2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur atas segala karunia Allah SWT dengan izin-Nya saya
dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat waktu. Tidak lupa
mengirimkan shalawat serta salam kepada Nabi Muhammad SAW.
Laporan Kasus ini disusun dengan judul “Asuhan Keperawatan
pada Ny.S dengan Persalinan Normal” yang akan menjelaskan tentang
konsep medik, konsep asuhan keperawatan, tinjauan kasus.
Penulisan Laporan Kasus ini bertujuan untuk memenuhi tugas
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas. Saya menyusun Laporan Kasus
ini dengan harapan dapat membantu pembaca lebih memahami lagi
mengenai Persalinan normal dan asuhan keperawatan yang dapat
diterapkan serta untuk memperlancar proses pembelajaran kedepannya.

Penulis

1
 DAFTAR ISI
COVER

Kata Pengantar...........................................................................................1

Daftar Isi.......................................................................................................2

A. Konsep Medik........................................................................................3
1. Definisi............................................................................................3
2. Anatomi dan Fisiologi.......................................................................4
3. Etiologi.............................................................................................4
4. Patofisiologi.....................................................................................5
5. Patoflowdiagram..............................................................................5
6. Manifestasi klinik.............................................................................6
7. Komplikasi........................................................................................6
8. Pemeriksaan diagnostik....................................................................7
9. Penatalaksanaan medis.....................................................................7
B. Konsep Asuhan Keperawatan............................................................8
1. Pengkajian..........................................................................................8
2. Diagnosa keperawatan.......................................................................18
3. Intervensi keperawatan......................................................................19
C. Tinjauan Kasus…................................................................................22
1. Pengkajian.........................................................................................22
2. Diagnosa keperawatan.......................................................................24
3. Intervensi keperawatan......................................................................24
4. Implementasi keperawatan................................................................28
5. Evaluasi keperawatan........................................................................30
Daftar Pustaka............................................................................................32

2
A. Konsep Medik
1. Definisi
Persalinan adalah proses alamiah membuka dan
menipisnya serviks dan turunnya janin ke dalam jalan lahir.
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin secara
alamiah yang kehamilannya sudah cukup bulan (37-
42minggu), lahir spontan tanpa komplikasi pada ibu maupun
janin (Dwi Asri H & Cristine Clervo P, 2012).

Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil

konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau
dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Sulistyowati
& Nugraheny, 2013)

Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi

dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau
sejajar sumbu badan, presentasi belakang kepala serta dengan
tenaga ibu sendiri. (Saifuddin, 2014).

Jadi, persalinan normal merupakan proses pengeluaran

janin dan plasenta yang telah cukup bulan, serta dengan
kekuatan tenaga ibu sendiri.
2. Anatomi dan Fisiologi
a. Organ genital wanita bagian dalam
Organ reproduksi bagian dalam wanita ini terdiri dari ovarium
dan saluran indung telur (saluran kemih). Ovarium atau
indung telur berjumlah sepasang, berbentuk oval dengan
3
panjang 3-4 cm. Ovarium berada di dalam rongga badan di
daerah pinggang. Umumnya ovarium menghasilkan ovum
setiap 28 hari. Ovarium menghasilkan estrogen dan
progesteron.
b. Oviduk atau Tuba Fallopi (saluran telur)
Oviduk berjumlah sepasang dengan panjang sekitar 10 cm.
Bagian pangkal oviduk berbentuk corong yang disebut
infundibulum. Pada infundibulum terdapat jumbai-jumbai
(fibrae) yang berfungsi menangkap ovum yang dilepaskan
oleh ovarium. Ovum yang ditangkap oleh infundibulum akan
masuk oviduk. Oviduk berfungsi untuk menyalurkan ovum
dan ovarium menuju uterus.

c. Uterus atau rahim

Uterus merupakan rongga pertemuan oviduk kanan dan kiri
yang berbentuk seperti buah pir dan bagian bawahnya
mengecil yang disebut serviks. Uterus merupakan rongga
pertemuan oviduk kanan dan kiri yang berbentuk seperti buah
pir dan bagian bawahnya mengecil yang disebut serviks (leher
rahim). Uterus manusia berfungsi sebagai tempat
perkembangan zigot Apabila terjadi fertilisasi pada wanita
dewasa yang belum pernah melahirkan ukurannya panjang
kira-kira 7,5 cm, lebar kira-kira 5 cm dan berat kira-kira 50
gram. Terletak di antara kandungan urine dan poros usus.
Terdiri dari badan rahim (korpus uteri dan poros usus). Terdiri
dari badan rahim dan leher rahim.

4
3. Eiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum
diketahui secara pasti/jelas, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim,
sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi.

Pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun menjadikan

otot Rahim sensitif sehingga menimbulkan his. Perubahan
keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi. Di
akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
oxitocin bertambah dan meningkatkan aktivitas otot rahim
yang memicu terjadinya kontraksi sehingga terdapat tanda
persalinan. Otot rahim mempunyai kemampuan meregang
dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tertentu terjadi
kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Bila dindingnya
teregang oleh isi yang bertambah maka timbul kontraksi
untuk mengeluarkan isinya.(Th. Endang Purwoastuti, S. Pd,
APP & Elisabeth Siwi Walyani, Amd. Keb., 2015).
4. Patofisiologi
Rasa nyeri pada persalinan kala I terjadi karena aktivitas besar
di dalam tubuh guna mengeluarkan bayi. Persalinan diartikan
sebagai peregangan pelebaran mulut rahim. Kejadian itu
terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi untuk mendorong
bayi keluar. Otot-otot rahim menegang selama kontraksi.
Bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum,

5
 tulang belakang, dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari
rahim. Berat dari kepala bayi ketika bergerak ke bawah
saluran lahir juga menyebabkan tekanan. Rasa sakit kontraksi
dimulai dari bagian bawah punggung, kemudian menyebar ke
bagian bawah perut mugkin juga menyebar ke kaki.

5. Patoflowdiagram

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post partum

Nyeri akut Kerja jantung Resiko Perdarahan Resiko perdarahan

Keletihan (O2) Devisit Volume Cairan Resiko infeksi

Gangguan pertukaran gas

6. Manifestasi Klinik
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah lightening atau
settling atau dropping yang merupakan kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.
Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering atau susah buang air kencing karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut
dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah di
6
 uterus (fase labor pain). Servik menjadi lembek, mulai
mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah
(bloody show).

Tanda-tanda impartu :
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,
sering dan teratur
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak,
robekan kecil pada bagian servik
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar

7. Komplikasi
Komplikasi persalinan merupakan keadaan penyimpangan
dari normal, yang secara langsung menyebabkan kesakitan
dan kematian ibu maupun bayi karena gangguan akibat
(langsung) dari persalinan. Diantaranya adalah :
1. Ketuban pecah dini
2. Persalinan Preterm
3. Vasa Previa
4. Prolaps Tali Pusat
5. Kehamilan Postmatur
6. Persalinan Disfungsional
7. Distosia Bahu
8. Ruptur Uterus
9. Plasenta Akreta
10. Inversi Uterus

7
 11. Perdarahan Pasca Partum Dini

8. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan urine protein (Albumin) Untuk
mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi
maupun adánya gangguan pada ginjal dilakukan pada
trimester II dan III.
2) Pemeriksaan urim gula : Menggun akan reagen
benedict dan mem akai diastic
3) Pemeriksaan darah
b. Ultrasonografi (USG)
Alat yang memakai gelombang ultrasound untuk
mendapatkan citra dari janin, plasenta dan uterus.
c. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, tempat yang paling
terperinci terdengar DJJ, tempat tersebut disebut
fungtum maksimum
d. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi ialah gelombang ultrasound untuk
mendeteksi frekuensi jantung janin dan
tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama
sehingga terlihat citra keadaan jantung janin dan
kontraksi uterus pada saat yang sama.

8
9
9. Penatalaksanaan medis
a. Penanganan Umum
1) Lakukan evaluasi cepat keadaan ibu
2) Upaya melakukan konfirmasi umur kebersalinan bayi
b. Prinsip Penanganan
1) Coba hentikan kontraksi uterus atau penundaan
kebersalinan, atau
2) Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan
selanjutnya.
c. Pengobatan/penanganan
1) Tokolitik dengan menggunakan Magnesium Sulfat :
dosis awal 4 gr intravena dilanjutkan dengan 1-3
gr/jam
2) Pematangan paru janin dengan pemberian kortiko
steroid diberikan pada umur kebersalinan 34-38
minggu dan 24 jam sebelum persalinan, pemberian
surfaktan.
3) Pemberian antibiotic Obat oral yang di anjurkan
diberikan adalah eritromisin 3 x 500 mg selama 3
hari. Obat pilihan lain

10
 adalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari atau
dapat menggunakan antibiotic lain seperti
klindamisin. Tidak digunakan pemberian ko-
amoksiklaf karena resiko NEC.
4) Cara persalinan
Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan
partus pervaginam bisa dilakukan episiotomy dari
dengan menggunakan forcep mengurangi trauma
kepala dan melindungi kepala janin. Section
caesarea tidak memberikan prognosis yang lebih
baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian
Pengkajian data meliputi kapan, dimana, dan oleh siapa
pengkajian dilakukan. Adapun pengkajian data meliputi
pengkajian data subjektif dan objektif yang akan dijelaskan
sebagai berikut:
1. Data Subjektif

a) Biodata
Nama Suami/istri, Usia/tanggal lahir, Agama,
Pendidikan terakhir, Pekerjaan, Suku / bangsa, Alamat
b) Alasan Datang
Mengetahui alasan ibu datang ke tempat pelayanan

11
 kesehatan.

c) Keluhan Utama
Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan
pasien datang ke fasilitas kesehatan. Pada persalinan,
informasi yang harus didapat dari pasien adalah kapan
mulai terasa ada kencangkencang di perut, bagaimana
intensitas dan frekuensinya, apakah ada pengeluaran
cairan dari vagina yang berbeda dari air kemih, apakah
sudah ada pengeluaran lendir yang disertai darah serta
pergerakan janin untuk memastikan kesejahteraannya
(Sulistyawati, 2013).
d) Riwayat Menstruasi
Data dapat digunakan untuk memperoleh gambaran
tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya. Data
yang harus diperoleh dari riwayat menstruasi adalah
menarche (usia pertama kali menstruasi), siklus
menstruasi, volume (banyaknya menstruasi), keluhan
disaat mengalami menstruasi (Sulistyawati,2013).
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) merupakan data
dasar yang diperlukan untuk menetukan usia
kehamilan, apakah cukup bulan atau premature tetapi
apabila HPHT tidak dapat diingat oleh ibu maka perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu Ultra Sonografi
(USG) (Rohani dkk, 2013). Hari Perkiraan Lahir (HPL)
merupakan data dasar yang digunakan untuk
menentukan perkiraan bayi akan dilahirkan dimana

12
 akan dihitung dari HPHT (Rohani, 2013).

e) Riwayat Kesehatan
Dapat digunakan untuk peringatan akan adanya
penyulit saat persalinan. Data yang perlu dikaji adalah
pernah atau sedang menderita keputihan, infeksi, gatal
karena jamur, tumor, penyakit jantung, diabetes
mellitus, ginjal, hipertensi, hipotensi, hepatitis atau
anemia (Sulistyawati, 2013).
f) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat keluarga memberi informasi tentang keluarga
dekat pasien, termasuk orangtua, saudara kandung, dan
anak-anak.Hal ini membantu mengidentifikasi
gangguan genetik atau familial dan kondisi-kondisi
yang dapat mempengaruhi status kesehatan wanita atau
janin.Data yang perlu dikaji adalah pernah atau sedang
menderita kanker, penyakit jantung, diabetes mellitus,
TBC, penyakit jiwa, kelainan bawaan, kehamilan ganda
dan kelainan genetik.
g) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB
yang lalu
(1)Kehamilan
Pengkajian mengenai berapa jumlah kehamilan pada
ibu, apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe, apakah ibu
mengalami masalah/gangguan saat kehamilan
seperti anemia, hyperemesis, abortus, perdarahan
pervaginam, pusing hebat, pandangan kabur, dan
13
 bengkak-bengkak ditangan dan wajah.

(2)Persalinan
Cara kelahiran spontan atau buatan, aterm atau
prematur, perdarahan dan ditolong oleh siapa.Jika
wanita pada kelahiran terdahulu melahirkan secara
bedah sesar, untuk kehamilan saat ini mungkin
melahirkan pervaginam.Keputusan ini tergantung
pada lokasi insisi di uterus, jika insisi uterus berada
dibagian bawah melintang, bukan vertikal maka bayi
diupayakan untuk dikeluarkan pervaginam.
(3)Nifas
Pengkajian dilakukan apakah ibu mengalami
keluhan secara emosional (baby blues) terhadap
bayinya dan keluhan fisik seperti demam,
perdarahan, kejang – kejang, dan gangguan laktasi.
h) Riwayat Pernikahan
Sebagai gambaran mengenal suasana rumah tangga
pasangan serta kepastian mengenai siapa yang akan
mendampingi persalinan. Data yang dikaji adalah: usia
menikah petama kali, status pernikahan sah/tidak, lama
pernikahan dan perkawinan yang sekarang dengan
suami yang keberapa (Sulistyawati, 2013).
i) Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I: Berisi tentang bagaimana awal mula
terjadinya kehamilan, ANC dimana dan
berapa kali, keluhan selama hamil muda,
14
 obat yang dikonsumsi, serta KIE yang
didapat.
Trimester II: Berisi tentang ANC dimana dan berapa
kali, keluhan selama hamil muda, obat yang
dikonsumsi, serta KIE yang didapat. Sudah
atau belum merasakan gerakan janin, usia
berapa merasakan gerakan janin(gerakan
pertama fetus pada primigravida dirasakan
pada usia 18 minggu dan pada multigravida
16 minggu), serta imunisasi yang didapat.
Trimester III :Berisi tentang ANC dimana dan berapa
kali, keluhan selama hamil muda, obat yang
dikonsumsi, serta KIE yang didapat.
j) Riwayat KB
Apakah selama sebeleum hamil ibu menggunakan KB,
jika iya ibu menggunakan KB jenis apa, sudah berhenti
berapa lama, keluhan selama ikut KB dan rencana
penggunaan KB setelah melahirkan. Hal ini untuk
mengetahui apakah kehamilan ini karena faktor gagal
KB atau tidak
k) Pola Kebiasaan
Sehari-hari
(1)Pola Makan
Digunakan untuk mendapatkan gambaran
bagaimana pasien mencukupi asuhan gizinya selama
hamil sampai awal persalinan. Data fokusnya dikaji
kapan atau jam berapa terakhir makan, makanan
15
 yang dimakan, jumlah yang dimakan.

(2)Pola Minum
Digunakan untuk mengetahui intake cairan yang
akan menentukan kecenderungan terjadinya
dehidrasi. Data fokusnya kapan terakhir kali minum,
jumlah yang diminum, dan apa yang diminum.
(3) Pola Istirahat
Diperlukan untuk mempersiapkan energy
menghadapi proses persalinan. Data fokusnya
adalah: kapan terakhir tidur, berapa lama dan
aktivitas sehari-hari
(4) Aktifitas Seksual
Data yang diperlukan adalah: keluhan, frekuensi dan
kapan terakhir melakukan hubungan seksual
(Sulistyawati, 2013).
l) Riwayat Psikososial dan Budaya
Hal ini penting untuk kenyamanan psikologis ibu.
Adanya respon yang positif dari keluarga terhadap
persalinan akan mempercepat proses adaptasi pasien
dalam menenrima kondisi dan perannya. Untuk
mendapatkan data tentang adat istiadat yang dilakukan
ketika menghadapi persalinan.
2. Data Objektif

a) Keadaan Umum
Data ini dapat mengamati keadaan pasien secara

16
 keseluruhan (Sulistyawati, 2013).

(1)Baik Jika pasien memperlihatkan respon yang baik

terhadap lingkungan dan orang lain, serta secara
fisik pasien tidak mengalami ketergantungan dalam
berjalan (Sulistyawati, 2013).

(2)Lemah Pasien kurang atau tidak memberikan respon

yang baik terhadap lingkungan dan orang lain dan
pasien sudah tidak mampu berjalan sendiri
(Sulistyawati, 2013).
b. Tanda Vital

Untuk mengenali dan mendeteksi kelainan dan penyulit

atau komplikasi yang berhubungan dengan tanda-tanda
vital pasien (Sulistyawati, 2013).
(1)Tekanan Darah
Kenaikan atau penurunan tekanan darah merupakan
indikasi adanya gangguan hipertensi dalam
kehamilan atau syok.Peningkatan tekanan darah
sistol dan diastole dalam batas normal dapat
mengindikasikan ansietas atau nyeri (Rohani dkk,
2013).
(2)Nadi
Peningkatan denyut nadi dapat menunjukkan adanya
infeksi, syok, ansietas atau dehidrasi.Nadi yang
normal adalah tidak lebih dari 100 kali per menit
(Rohani dkk, 2013).
(3)Pernafasan

17
 Peningkatan frekuensi pernafasan dapat
menunjukkan ansietas atau syok (Rohani dkk, 2013).

(4)Suhu
Peningkatan suhu menunjukkan adanya proses infeksi
atau dehidrasi (Rohani dkk, 2013).
c. Kepala

Untuk menilai tentang nutrisi, hygiene dan kelainan

pada organorgan pasien yang dapat menghambat atau
mempersulit proses persalinan (Sulistyawati, 2013).
(1)Rambut
Dikaji tentang warna, kebersihan dan mudah rontok
atau tidak (Sulistyawati, 2013).
(2)Telinga
Dikaji tentang kebersihan dan adanya gangguan
pendengaran (Sulistyawati, 2013).
(3)Mata
Dikaji apakah konjungtiva pucat (apabila terjadi
pucat pada konjungtiva maka mengindikasikan
terjadinya anemia pada pasien yang mungkin dapat
menjadi komplikasi pada persalinannya), dikaji
sklera, kebersihan, kelainan pada mata dan gangguan
penglihatan (rabun jauh/dekat) (Rohani, 2013).
(4)Hidung
Dikaji tentang kebersihan dan adanya polip
18
 (Sulistyawati, 2013 ).
(5)Mulut
(a)Bibir
Bibir Dikaji apakah ada kepucatan pada bibir
(apabila terjadi kepucatan pada bibir maka
mengindikasikan terjadinya anemia pada pasien
yang mungkin dapat menjadikomplikasi pada
persalinannya), integritas jaringan (lembab,
kering atau pecah-pecah) (Rohani, 2013).

(b)Lidah Dikaji apakah ada kepucatan pada lidah

(apabila terjadi kepucatan pada lidah maka
mengindikasikan terjadinya anemia pada pasien
yang mungkin dapat menjadi komplikasi pada
persalinannya), kebersihannya (Rohani,2013).

(c)Gigi
Dikaji tentang kebersihan, adanya karies

gigi (Sulistyawati,2013).
(d)Gangguan pada mulut (bau mulut) (Sulistyawati,
2013).
d. Leher

Digunakan untuk mengetahui apakah ada kelainan atau

pembesaran pada kelenjar getah bening, kelenjar tyroid,
dan bendungan vena julgularis serta adanya parotitis
(Sulistyawati,2013).
e. Dada

Untuk menilai adanya kelainan atau penyakit yang

19
 berhubungan dengan sistem respirasi dan kardiovaskuler
serta digunakan untuk menilai apakah kolostrum sudah
keluar (Sulistyawati, 2013)

(1)Bentuk, Dikaji tentang bentuknya apakah simetris

atau tidak serta apakah ada retraksi intercosta (apabila
ada retraksi intercostal menandakan adanya masalah
pada sistem respirasi)
(2)Payudara
Dikaji apakah ada kelainan bentuk pada payudara,
apakah ada perbedaan besar pada masing-masing
payudara, adakah hiperpigmentasi pada areola,
adakah teraba nyeri dan masa pada payudara, apakah
kolostrum sudah keluar, keadaan puting (menonjol,
datar atau masuk ke dalam) dan kebersihan.
(3)Denyut Jantung
Dikaji apakah ada bunyi tambahan pada jantung dan
adanya disritmia jantung.

(4)Gangguan Pernafasan
Dikaji adanya retraksi intercosta, adanya bunyi
tambahan pada paru-paru (wheezing, ronchi)
f. Perut

Digunakan untuk menilai adanya kelainan pada

abdomen serta memantau kesejahteraan janin, kontraksi
uterus dan menetukan kemajuan proses persalinan
(Sulistyawati, 2013).
(1)Bentuk
20
(2)Bekas operasi SC
Digunakan untuk melihat apakah ibu pernah
mengalami operasi SC, sehingga dapat ditentukan
tindakan selanjutnya (Rohani dkk, 2013).

(5)Tinggi Fundus Uteri (TFU)

TFU bekaitan dengan usia kehamilan (dalam
minggu). Berat janin dan tinggi fundus yang lebih
kecil daripada perkiraan kemungkinan menunjukkan
kesalahan dalam menentukan tanggal HPHT, kecil
masa kehamilan (KMK) atau
oligohidramnion.Sedangkan berat janin dan tinggi
fundus yang lebih besar menunjukkan ibu salah
dalam menentukan tanggal HPHT, bayi besar
(mengindikasikan diabetes), kehamilan atau
polihidramnion.Bayi yang besar memberi peringatan
terjadinya atonia uteri pascapartum, yang
menyebabkan perdarahan atau kemungkinan distosia
bahu (Rohani dkk, 2013).
(6)Pemeriksaan Leopold
Digunakan untuk mengetahui letak, presentasi,
posisi dan variasi janin.Pemeriksaan digunakan
untuk memastikan letak (misalnya lintang),
presentasi (misalnya bokong) (Rohani dkk, 2013).
(7)Kontraksi Uterus
Frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi digunakan

21
 untuk menetukan status persalinan (Rohani dkk,
2013).
(8)Tafsiran Berat Janin (TBJ)
Untuk menentukan TBJ dapat menggunakan rumus
dari Jhonson Thusak yang didasarkan pada TFU
yang dapat dibuat variasi berdasarkan turunnya
bagian terendah pada panggul (Ummi Hani, dkk,
2010)
Pengukuran Berat Janin Sesuai Penurunan Kepala

Bagian Pengukuran
Terendah
Hodge I (TFU-13) x 155 gram
Hodge II (TFU-12) x gram
Hodge III (TFU-11) x gram

(9)Denyut Jantung Janin (DJJ)

Normal apabila DJJ terdengar 120-160 kali per menit
(Rohani dkk, 2013).
(10) Palpasi Kandung Kemih.
g. Genital

Digunakan untuk mengkaji tanda-tanda inpartu,

kemajuan persalinan, hygiene pasien dan adanya tanda-
tanda infeksi vagina (Sulistyawati, 2013).
(1)Kebersihan
(2)Pengeluaran pervaginam, Adanya pengeluaran lendir
darah (bloody show)
(3)Tanda-tanda infeksi vagina
22
 (4)Pemeriksaandalam
Pembukaan :1-10 cm Penipisan : 25-100 %
Bagian terdahulu kepala, bagian terendah UUK, tidak
ada bagian kecil/berdenyut di sekitar bagian terdahulu
Molase : 0/+1/+2/+3/+4 h)
h. Anus

Digunakan untuk mengetahui kelainan pada anus

seperti hemoroid yang berpengaruh dalam proses
persalinan (Sulistyawati, 2013).
3) Data Penunjang

Digunakan untuk mengetahui keadaan ibu dan janin

untuk mendukung proses persalinan (Sulistyawati,
2013).
(1)USG
(2)Laboratorium meliputi: kadar Hemoglobin (Hb),
Golongan Darah.

23
Analisa Data

Langkah awal dari perumusan keperawatan adalah pengolahan data

dan analisa data dengan menggabungkan data satu dengan lainnya,
sehingga tergambar fakta (Sulistyowati, 2012).

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien
persalinan normal.

a. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh

nyeri,tampak meringis,, gelisah, pola napas berubah,.
b. Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d merasa kurang tenaga,
mengeluh lelah.
c. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi d.d pola napas abnormal,gelisah, pusing,.
d. Resiko ketidakseimbangan cairan
e. Risiko infeksi

24
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Keperawatan
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN NYERI
agen pencedera
fisiologis keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
jam, diharapkan tingkat  lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
nyeri menurun dengan intensitas nyeri
kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang
1. Keluhan nyeri memperberat dan
memperingan nyeri
menurun  Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
2. Meringis
 Monitor
menurun keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
3. Gelisah menurun diberikan
4. Pola napas  Monitor efek samping
Membaik penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

25
Keletihan b.d Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN ENERGI
kondisi fisiologis keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan tingkat 1. Observasi
keletihan membaik  Identifkasi gangguan
dengan kriteria hasil: fungsi tubuh yang
1. Verbalisasi kepulihan mengakibatkan
energi meningkat kelelahan
2. Tenaga Meningkat  Monitor kelelahan fisik
3. Lesu menurun dan emosional
4. Motivasi meningkat  Monitor pola dan jam
tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
 Fasilitas duduk disisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
3. Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi
26
 koping untuk
mengurangi
kelelahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Gangguan Setelah dilakukan asuhan PEMANTAUAN RESPIRASI
pertukaran gas b.d keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
ketidakseimbanga jam, diharapkan pertukaran  Monitor frekuensi napas
n ventilasi-perfusi gas meningkat  Monitor pola napas
dengan kriteria hasil:  Monitor adanya sumbatan
1. Pusing menurun jalan napas
2. Gelisah menurun 2. Terapeutik
3. Pola napas membaik  Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan
Risiko Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN CAIRAN
ketidakseimbanga keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
n cairan jam, diharapkan status cairan  Monitor status hidrasi (frek
Membaik dengan kriteria nadi, akral, tekanan darah)
hasil:  Monitor berat badan
1. Turgor kulit meningkat  Monitor hasil pemeriksaan
2. Tekanan nadi membaik laboratorium
3. Intake cairan membaik 2. Terapeutik
 Catat intake-output cairan
 Berikan asupan cairan
 Berikan cairan intravena, jika
perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
Risiko Setelah dilakukan asuhan PENCEGAHAN PERDARAHAN
perdarahan keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
jam, diharapkan tingkat  Monitor tanda dan gejala
27
 perdarahan menurun perdarahan
dengan kriteria hasil:  Monitor nilai hemoglobin
1. Kelembapan membrane sebelum dan sesudah
mukosa meningkat kehilangan darah
2. Pendarahan menurun  Monitor tanda-tanda vital
3. Tekanan darah membaik 2. Terapeutik
4. Hemoglobin membaik  Pertahankan bedrest selama
perdarahan
 Gunakan kasur pencegah
decubitus
3. Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
 Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin
K
 Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan PENCEGAHAN INFEKSI
keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
jam, diharapkan tingkat  Monitor tanda dan gejala
infeksi menurun infeksi lokal dan sistemik
dengan kriteria hasil: 2. Terapeutik
1. Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan
2. Kemerahan menurun sesudah kontak dengan pasien
3. Kultur darah membaik dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
3. Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Ajarkan cara meningkatkan asupan
nutrisi
Ajarkan cara meningkatkan asupan
cairan
4. Kolaborasi
28
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

29
C. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian

30
Data fokus
Data subyektif:

- Klien mengeluh nyeri daerah pinggang dan kemaluan

- Klien mengatakan nyeri skala 6
- Klen mengatakan lemas

Data Objektif

- Klien tampak meringis

- Akral dingin
- Klien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak mencari posisi untuk mengurangi rasa nyeri
- TD: 110/80 mmHg

31
Analisa data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DO : Kontraksi Uterus Nyeri akut

-TD: 110/80 mmHg Adekuat

-N: 80 x/mnt Kontraksi Uterus Kuat

-RR:20x/mnt Involusi

-S: 36,5 ‘C Nyeri

-Klien tampak meringis

DS :

P : Nyeri terjadi
akibat kontraksi
uterus

Q : Nyeri seperti
adanya dorongan
R : Nyeri di
pinggang dan
daerah kemaluan

S : skala 6

T : Nyeri hilang timbul

DO : Kontraksi kuat dan cepat Keletihan

- Klien tampak lemas

- Konjungtiva anemis Penekanan pada vena
- akral dingin inferior
DS :
Klen mengatakan tidak Penurunan aliran balik ke
memiliki tenaga
jantung

32
 Curah jantung tekanan
darah menurun

Energi berkurang

Keletihan

2. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh
nyeri,tampak meringis, gelisah, pola napas berubah.
- Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d merasa kurang tenaga, mengeluh
lelah, akral dingin, konjungtiva anemis

33
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi kepeerawatan
Keperawat
an
Nyeri Akut Setelah dilakukan MANAJEMEN
NYERI (I.08238)
asuhan keperawatan
selama 1 x 8 jam, Observasi
 lokasi,
diharapkan tingkat karakteristik,
nyeri menurun dengan durasi,
frekuensi,
kriteria hasil: kualitas,
intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri  Identifikasi
skala nyeri
menurun
 Identifikasi
2. Meringis respon nyeri
non verbal
menuru
 Identifikasi
n faktor yang
memperberat
3. Sikap protektif
dan
menurun memperingan
nyeri
4. Gelisah
menurun  Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi
pengaruh
budaya
terhadap
respon nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
 Monitor
keberhasilan
34
 terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
 Monitor
efek
samping
pengguna
an
analgetik
6. Terapeutik
Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi

35
 meredakan nyeri
7. Edukasi
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
 Anjurkan
memonitor
nyri secara
mandiri
 Anjurkan
menggunak
an analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri
8. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

36
Keletihan Setelah dilakukan MANAJEMEN ENERGI

asuhan keperawatan 1. Observasi

 Identifkasi
selama 1 x 8 jam,
gangguan fungsi
diharapkan tingkat tubuh yang
mengakibatkan
keletihan menurun
kelelahan
dengan kriteria hasil:  Monitor kelelahan
fisik dan emosional
1. Verbalisasi  Monitor pola dan
jam tidur
epulihan
 Monitor lokasi dan
energy ketidaknyamanan
selama melakukan
meningat
aktivitas
2. Tenaga 2. Terapeutik
 Sediakan
meningat
lingkungan nyaman
3. Motivasi dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara,
meningkat
kunjungan)
 Lakukan rentang
gerak pasif dan/atau
aktif
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
 Fasilitas duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
3. Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan
37
 menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
4. Kolaborasi
Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

38
39
40
4. Implementasi
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Paraf
Keperawatan

17/03/2021 DX 1 Manajemen nyeri

Observasi
07.20-09.00 Nyeri akut b.d
WIB agen - Identifikasi lokasi,
pencedera
karakteristik, durasi,
fisiologis
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik

- Berikan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

41
 - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

17/03/2021 DX 2 Manajemen Energi

07.20-09.00 Keletihan b.d Observasi

WIB kondisi
Fisiologis -Identifkasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
-Monitor kelelahan fisik
dan emosional
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

Terapeutik

-Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
-Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
-Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan

42
 Edukasi

- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan

43
5. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan

17/03/2021 DX 1 S: Klien mengatakan nyeri

07.20-09.00 Nyeri akut b.d sudah berkurang
WIB agen
O:Keadaan umum
pencedera
fisiologis membaik
TD:110/80 mmHg
N: 82x/mnt
S: 36,5 ‘C
RR: 20x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan,
10/03/2021 DX 2 S: Pasien mengatakan
Keletihan b.d sudah tidak selemas
07.20-09.00 kondisi sebelumnya
WIB fisiologis
O: Pasien tampak tidak
meringis, klien terlihat
tidak lemas, mukosa
bibir lembab

A: Masalah Teratasi

P: Intervensi dihentikan,
klien dipindahkan ke ruang
nifas

44
 DAFTAR PUSTAKA

Mega Oktavina, Sekar.2020. Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan

Pada Ny. M Dengan Diagnosa Medis “Persalinan Normal” Di
Ruang Vk Rsud Bangil Pasuruan. Akper
Kerta Cendikia.
http://eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/193/1/KTI%20VINA
%20.pdf (Diakses pada 8 Maret 2021)

PPNI.2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

PPNI.2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

PPNI.2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia

45