Formulir Blangko KTP

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK

KOTA KENDARI
Nomor: 474.4 / 302 / VIII / 2008

KECAMATAN : KENDARI
KELURAHAN : KANDAI

BIODATA
1. NAMA : NURLINA
2. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
3. TEMPAT/TGL. LAHIR : LEMO BAJO, 1 DESEMBER 1980
4. ALAMAT : JL. TEKAKA NO. 15
RT/RW : 01 / 05 KODE POS : 93127
5. HUB. KELUARGA : ISTRI
6. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
7. AGAMA : ISLAM
8. GOL. DARAH : -
9. PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTP
10. PEKERJAAN : IRT
11. NAMA ORANG TUA : a. Ayah :
b. Ibu :
12.ALAMAT ORANG TUA : -

Jenis Permohonan : X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

Nomor Kartu Keluarga :

Nomor Induk Penduduk :

Nama Lengkap : N U R L I N A
A . .

Pas Photo Cap Jempol Spesimen Tanda Tangan

Kendari, 14 AGUSTUS 2008


Mengetahui : Terdaftar Tanggal : 14 AGUSTUS 2008

Camat Kendari An. LURAH KANDAI Pemohon


SEKRETARIS

MUHAMMAD RAJAB, S. STP. NURLINA


NIP. 010 268 297
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK
KOTA KENDARI
Nomor: 474.4 / / / 2008

KECAMATAN : KENDARI
KELURAHAN : KANDAI

BIODATA:
1. N A M A :
2. JENIS KELAMIN :
3. TEMPAT/TGL. LAHIR :
4. ALAMAT : JL.
RT/RW : / KODE POS : 93127
5. HUB. KELUARGA :
6. STATUS PERKAWINAN :
7. AGAMA :
8. GOL. DARAH :
9. PENDIDIKAN TERAKHIR :
10. PEKERJAAN :
11. NAMA ORANG TUA : a. Ayah :
b. Ibu :
12.ALAMAT ORANG TUA : JL.

Jenis Permohonan : A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

Nomor Kartu Keluarga :

Nomor Induk Penduduk :

Nama Lengkap :

Pas Photo Cap Jempol Spesimen Tanda Tangan

Kendari,

Mengetahui : Terdaftar Tanggal

Camat Kendari Lurah Kandai Pemohon,

Anda mungkin juga menyukai