FORM USULAN KEBUTUHAN BARANG PAKAI HABIS

TAHUN 2022

RUANG : Radiologi
TANGGAL USULAN : 22 Desember 2022

Note : bila ada kebutuhan yang belum terdaftar , mohon diisi sesuai kebutuhan masing2 ruangan di bagian form
kosong

Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Alat Tulis Kantor

Amplop Logo Putih Panjang Lembar 3101
Amplop Putih Kecil Dos 3101 1 12
Amplop Putih Panjang Dos 3101 1 12
Amplop Putih Panjang Dinas Lembar 3101
Binder Clips No. 107 Pack Kecil 3101
Binder Clips No. 155 Pack Kecil 3101
Binder Clips No. 260 Pack Kecil 3101
Bolpoin Balliner Buah 3101
Bolpoin Gel Hitam Buah 3101
Bolpoin Gel Pen Buah 3101
Bolpoin Hitam Artline Buah 3101 20 240
Bolpoin jell PIPO Buah 3101
Bolpoin Snowman Buah 3101 10 120
Box File Buah 3101
Buku Ekspedisi Buku 3101
Buku Folio Isi 100 lembar Buku 3101 6
Buku Folio Isi 200 lembar Buku 3101
Buku Kwarto Buku 3101
CD Case Buah 3101 10 120
CD-R GT-Pro Slop 3101 2 24
Cutter Kecil Buah 3101
Dokumen Keeper Lembar 3101
Double Tape Besar 12 mm Roll 3101 2 24
Double Tape Besar 24 mm Roll 3101
Double Tape Besar 34 mm Roll 3101
Double Tape Besar 48 mm Roll 3101
DVD-R GT-Pro Slop 3101 3 36
Flash Disk 16 Gb Buah 3101
Flashdisk 64 Gb Buah 3101 1
Gunting Tanggung Buah 3101
Isi Bolpoin (Gel Refill VC-629) Buah 3101
Isi Cutter Besar Buah 3101
Isi Cutter Kecil Buah 3101
Isi Staples 1217 Pack Kecil 3101
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Isi Staples 23/8 Pack Kecil 3101

Isi Staples Etona 23/13 Pack Kecil 3101
Isi Staples Etona 23/17 Pack Kecil 3101
Isi Staples Etona 24/6 Pack Kecil 3101 5 60
Isi Staples No. 3 Pack Kecil 3101 5 60
Isi Staples No.10 Pack Kecil 3101 25 300
Isolasi Bening 12 mm Roll 3101 2 24
Isolasi Bening 5 mm Roll 3101 4 48
Jumbo Paper Clips Pack Kecil 3101
Kalkulator CT-555N (12 Digit) Buah 3101
Kertas A1 Pack 3101
Kertas A3 Rim 3101
Kertas A4/ 70 gram Rim 3101 1 12
Kertas A4/ 80 gram Rim 3101
Kertas Bufallo Ukuran Folio Lembar 3101
Kertas F4 80 Gram Rim 3101
Kertas F4/ 70 gram Rim 3101 6 72
Kertas F4/ 70 gram Biru Rim 3101
Kertas F4/ 70 gram Pink Rim 3101
Kertas foto Pack 3101 1 12
Kertas Gaji Box 3101
Kertas label 12 x 30 Pack Kecil 3101
Kertas label 19 x 38 Pack Kecil 3101
Kertas Linen Rim 3101
Keyboard Logitech Buah 3101
Label 123 Pack 3101
Label 50 x 25 Roll 3101
Lakban Aligator Roll 3101 1 12
Lakban Coklat Besar Roll 3101 1 12
Lakban Davis 36 x 12 Roll 3101 1 12
Lem Cair Buah 3101
Map Kancing Plastik Lembar 3101
Map L Lembar 3101
Map Plastik Jaring Retsliting Buah 3101
Map Snel Model Jepit Buah 3101
Map Snellhecter Lembar 3101 3 36
Map Snellhecter Plastik Lembar 3101
Mika Bening Ukuran Folio Lembar 3101
Mouse Logitec Buah 3101
Nomerator Buah 3101
NCR 3 Play PRS Box 3101
NCR 3 Play Single Box 3101
NCR 5 Play PRS Box 3101
NCR 5 Play Single Box 3101
Odner Buah 3101
Papan Whiteboard Buah 3101
Paper Clips No.1 Pack Kecil 3101
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Paper Clips No.3 Pack 3101

Paper Clips No.5 Pack Kecil 3101
Pembatas Buku Lembar 3101
Pembatas Buku Besi Buah 3101
Pembatas Kertas / Post IT / Sheky Note Pack 3101
Pembolong Kertas Besar Buah 3101
Pembolong Kertas Kecil Buah 3101
Pemotong Kertas Buah 3101
Penggaris 30 cm Buah 3101
Penggaris 50 cm Buah 3101
Penggaris 50 cm Besi Buah 3101
Penggaris 50 cm Mika Buah 3101
Penghapus Karet/ Stip Buah 3101
Penghapus Papan Buah 3101
Pensil 2B Buah 3101
Pensil Red & Blue Buah 3101
Perforator Besar Buah 3101
Smartload Ribbon Cartridge Buah 3101
Snell Hecter Map Buah 3101
Spidol Jumbo Buah 3101
Spidol Kecil Buah 3101
Spidol OHP Set 3101
Spidol Permanent Buah 3101 2 24
Spidol White Board Marker Buah 3101 2 24
Stabilo Buah 3101
Staples No. 10 Buah 3101 1
Staples No. 3 AD50 Buah 3101 1
Stempel Buah 3101
Stempel RS Buah 3101
Stempel Tanggal Buah 3101
Sticky Note Besar Pack 3101
Stiker Ukuran Folio Lembar 3101
Stop Map Lembar 3101 4 48
Tape Dispenser Besar Buah 3101
Tape Dispenser Kecil Buah 3101
Tape Dispenser O2 Buah 3101
Tinta Brother 6000 BK Buah 3101
Tinta epson 673 Black Bk Botol 3101 1 12
Tinta epson 673 Cyan C Botol 3101 1 12
Tinta epson 673 Magenta LM Botol 3101 1 12
Tinta epson 673 yellow Botol 3101 1 12
Tinta Parker Buah 3101
Tinta Pigment Pro Black Botol 3101
Tinta Pigment Pro Cyan Botol 3101
Tinta Pigment Pro Red Botol 3101
Tinta Pigment Pro Yellow Botol 3101
Tinta Printer e-print Black Botol 3101 1 12
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Tinta Printer e-print Cyan Botol 3101 1 12

Tinta Printer e-print Magenta Botol 3101 1 12
Tinta Printer e-print Yellow Botol 3101 1 12
Tinta Stempel Buah 3101 2 24
Tipe X Kertas / Stipo Kertas Buah 3101 2 24
Tipe-X Buah 3101 2 24
Trigonal Clips no. 1 Pack Kecil 3101
Trigonal Clips no. 3 Pack Kecil 3101
Ultra Card CR-79/ CR-80 Cards Buah 3101
Vandel Acrilik 21 cm x 18 cm Buah 3101

Alat Listrik
Alat Charge Baterai (A2, A3) Buah 3102
Avometer analog Buah 3102
Baterai AA Buah 3102 2 24
Baterai AA+power charger Buah 3102 2 24
Baterai AAA Buah 3102 2 24
Baterai Alat GDA / Bulat Buah 3102
Baterai Besar Buah 3102
Baterai Chase 9 V Buah 3102
Baterai Chase A2 Buah 3102
Baterai R14C 1.5 v Buah 3102

Perabot Kantor
Acit sitrat Kg 3103
Afur wastafel plastik Buah 3103
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Air Le Mineral Dos 3103

Air Mineral Dos 3103
Altar Dolly paper 7,5 Pack 3103
Ambhipur Buah 3103
Amplas no 800 Buah 3103
Anak Kunci Besar Buah 3103
Anak Kunci Kecil Buah 3103
Anti Bakteri Buah 3103
APD Stel 3103
Apron Buah 3103
Baby Oil Buah 3103
Bak container uk sedang Buah 3103
Bak Mandi Bayi Buah 3103
Bayfresh Botol 3103
Baygon Botol 3103
Bedak Cusson Buah 3103
Biji Catter Buah 3103
Botol Semprot Kosong Botol 3103
Box Infection Buah 3103
Bungkus Kasur Perlak Buah 3103
Bungkus Kasur Perlak Buah 3103
Bungkus Oksigen Buah 3103
Busi Mesin Potong Rumput Buah 3103
Cethok Besar Buah 3103
Cikrak Plastik Buah 3103
Citric Acid Kg 3103
Cling / Pembersih Kaca Botol 3103
Container plastik kecil 2 warna Buah 3103
Cup Salad 300ml @ 1 pack isi 25 bj Pack 3103
Cup Sambal Pak 3103
Cup Soup 200 ml Slop 3103
Dinabol 10 Buah 3103
Dinabol 12 Buah 3103
Dinabol 8 Buah 3103
DITERGEN DISH WASHING SUMANOVA Galon 3103
Ember Plastik 18 Liter Buah 3103
Ember Plastik 38 Liter Bush 3103
Ember Plastik Tanggung Buah 3103
Exsoster Besar Buah 3103
Face Mask Buah 3103
Fisher 6 Pack 3103
Fisher 8 Pack 3103
Flash Alkaline Jurigen 3103
Flash Detergent Jurigen 3103
Gantungan Baju Buah 3103
Garam gosok Kg 3103
Garam Grosok Kg 3103
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Garam Inggris Saset 3103

Garpu Tanah Besar Buah 3103
Garpu Tanah Kecil Buah 3103
Gaun / Skort Tindakan Buah 3103
Gayung Buah 3103
Gedong Bayi Buah 3103
Gelas plastik Slop 3103
Gergaji Besi Buah 3103
gergaji besi sunflex Buah 3103
Grendel 4 inch Besar Buah 3103
Grendel Tanam Buah 3103
Guling busa Buah 3103
Gunting besar Buah 3103
Gunting kecil Buah 3103
Gunting Rumput Buah 3103
Gurita Bayi Buah 3103
Hand Soap Cair Kemasan 5 liter Ligent Jurigen 3103
Hand Soup Pouch 3103
Handglove plastik Pak 3103
Handuk besar Lembar 3103
Hangslove Pack 3103
Ikan KOI Buah 3103
Ikan untuk Indikator Ipal Buah 3103
Isolasi Kertas uk 3 cm Buah 3103
Jam dinding Buah 3103
Jaringan Sampah Buah 3103
Jas Hujan Buah 3103
Jet washer ( closet ) / bidet Bh 3103
JF Detergen Jurigen 3103
JF. Builder Jurigen 3103
JF. Emulsifer Jurigen 3103
JF. Oxchlor Bleach Jurigen 3103
JF. Oxferox Bleach Jurigen 3103
JF. Oxsoft Jurigen 3103
JF. Sour Jurigen 3103
Jurigen 10 liter Buah 3103
Jurigen 2 liter Buah 3103
jurigen 2,5 liter Buah 3103
Jurigen 20 liter Buah 3103
Kabel ties panjang 40 cm Pak 3103
Kaca mata geogle ( mika ) Buah 3103
Kaca mata hitam Buah 3103
Kaca rias Buah 3103
Kaleng Plastik Hitam Buah 3103
Kamper Gantung / Bagus Buah 3103
Kanebo Buah 3103
Kantong Autoclap Lembar 3103
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Kantong Biohazard Merah uk 80 x 80 Lembar 3103

Kantong plastik hitam uk 100/80 Lembar 3103
Kantong sampah Coklat uk 120 x 90 Lembar 3103
Kantong sampah Coklat uk 50 x 60 Lembar 3103
Kantong sampah Coklat uk 60 x 80 Lembar 3103
Kantong sampah medis uk 120 x 90 Lembar 3103
Kantong sampah medis uk 80 x 60 Lembar 3103
Kantong sampah plastik hitam uk 120 x 90 Lembar 3103
Kantong sampah plastik hitam uk 80 x 60 Lembar 3103
Kaporit tablet Kg 3103
Kapur Kg 3103
Kapur Barus Kamar Mandi Buah 3103
Karet Elastis Gulung 3103
Karet Gelang Kg 3103
Karet rambut ( kecil-kecil ) warna biru Pak 3103
Karet rambut ( kecil-kecil ) warna hijau Pak 3103
Karet rambut ( kecil-kecil ) warna hitam Pak 3103
Karet rambut ( kecil-kecil ) warna kuning Pak 3103
Karet rambut ( kecil-kecil ) warna merah Pak 3103
Karet rambut ( kecil-kecil ) warna pink Pak 3103
Karet rambut ( kecil-kecil ) warna putih Pak 3103
Karet rambut (kecil-kecil ) warna orange Pak 3103
Karet rambut (kecil-kecil ) warna ungu Pak 3103
Karpet Anti Selip Meter 3103
Kawat cuci piring Buah 3103
Kereta Pengambilan Linen Kotor Buah 3103
Kertas Puyer Kantong 3103
Keset Formet Buah 3103
Keset formet Buah 3103
KESET HITAM BESAR Buah 3103
Keset Kain Buah 3103
Keset Karpet Buah 3103
Kispray Botol 3103
Klorin Cair Liter 3103
Kontainer plastic besar ( 100 liter ) Buah 3103
Kontainer plastic kecil ( 16 lt ) Buah 3103
Kop Wastafel Buah 3103
Kresek Hitam Besar Pack 3103 30 360
Kresek Hitam Kecil Pack 3103 30 360
Kresek Jumbo Hitam Pack 3103 30 360
Kresek Jumbo Kuning Pack 3103 30 360
Kresek jumbo merah Pack 3103
Kresek Putih Sablon Kecil Pack 3103
Kresek Tanggung Hitam Pack 3103
Kresek Tanggung sablon Putih Pack 3103
Natrium Hipoklorit 0,5 Kg 3103
Obat Kerak / Prostex Botol 3103
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Obat Lobby Liter 3103

Pelembut Pakaian Softener Soklin 800 ml Botol 3103
Pemanas Air Steinless Buah 3103
Pemutih Cair / Bayclin Botol 3103
pengharum kamar mandi bulat Buah 3103
pengharum kamar mandi bulat Bh 3103
Pengharum Mobil Stella Buah 3103
Pengharum Ruangan Gantung (Stella) Buah 3103
Perekat baju Rol 3103
Perlak bantal Set 3103
Perlak bayi warna biru Buah 3103
Perlak Cream Gulung 3103
Pewangi Laundry Paiil 3103
Plastic tictas 1/2 kg Pak 3103
Plastik 1 Kg Bening Pack 3103
Plastik 1 Ons Bening Pack 3103
Plastik 1/2 Kg Bening ( 12 x 24 ) Pack 3103
Plastik 1/2 Ons ( 7 x 12 cm ) Pack 3103
Plastik 1/4 Kg Bening ( 10 x 17 ) Pack 3103
Plastik 10 x 15 Slop 3103
Plastik 2 Kg Pack 3103
Plastik Baju / Plastik CSSD ( 30 x 37 cm ) Lembar 3103
Plastik Bening Pack 3103
Plastik Cup Sealer 10 cm x 500 m Slongsong 3103
Plastik Jenazah Rol 3103
Plastik klip 10 x 15 @ 100 Pak 3103
Plastik klip 2 kg Pak 3103
Plastik klip 20 x 30 @ 100 Pak 3103
Plastik klip 6 x10 @ 100 Pak 3103
Plastik Klip 7x10 cm Pack 3103
Plastik Klip 8,7x13 cm Pack 3103
Plastik klip kartu pemeliharaan ips uk 10 x 15 cm Buah 3103

Plastik klip uk 15 x 25 Lembar 3103

Plastik leher angsafur wastafel Buah 3103
Plug ( dop ) pvc 1/2 dm drat Bh 3103
Plug ( dop ) pvc 3/4 dm drat Bh 3103
Pompa Grundfos JPA Set 3103
Popok Bayi Buah 3103
Pot salep 15 gram Pot 3103
Prostek Botol 3103
Pupuk Kg 3103
Pupuk NPK Buah 3103
Rafia Roll 3103
Rak sepatu Buah 3103
Refill Pel Buah 3103
Resleting Jaket Buah 3103
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Restain (Tali Pasien) Buah 3103

Rinso 240 gr Buah 3103
Rinso 44 gram Buah 3103
Rinso 53 gr Buah 3103
Rinso 770 gr Buah 3103
Rinso 900 gr Buah 3103
Rinso Anti Noda Buah 3103
Rinso Cair (Flash alkali / bulder) Paiil 3103
Rinso Cair (Flash Detergent) Paiil 3103
Rinso Cair (Flash Elmusifer) Paiil 3103
Rinso Cair (Flash Oxferox Bleach) Paiil 3103
Rinso Cair (Flash Sekali) Paiil 3103
Rinso Cair (J.F. Oxclor Bleach) Paiil 3103
Rinso Cair (J.F. Oxsoft) Paiil 3103
Rinso Cair (J.F. Sour) Paiil 3103
Round Up / Pembasmi Rumput Botol 3103
Rumput Jepang Gulung 3103
Sabit Buah 3103
Sabun Baby Buah 3103
Sabun cair bayi Botol 3103
Sabun Cuci Piring / Sunlight Buah 3103 2 24
Sabun Cusson Buah 3103
Sandal Jepit Pasang 3103
Sandal Katak Nomor 40 Pasang 3103
Sandal Katak Nomor 41 Pasang 3103
Sandal Katak Nomor 42 Pasang 3103
Sandal Katak Nomor 43 Pasang 3103
Sandal Katak( hitam 5, cokla 5t, biru 5 ) Buah 3103
Sanpo cair bayi Botol 3103
Sapu lantai / Ijuk Buah 3103
Sapu Lidi Buah 3103
Sapu Lidi + Gagang Buah 3103
Sarung Bantal Buah 3103
Sarung Tangan / Kaki bayi Pasang 3103
Sarung tangan kain Buah 3103
Sarung Tangan Karet Buah 3103
Sarung Tangan Karet Panjang Krisbow Buah 3103
Sarung Tangan Kuning Buah 3103
Sarung Tangan Safety Buah 3103
Scoret alat incubator Stel 3103
Selang 1/2" (25 meter) Roll 3103
Selang Air Roll 3103
Selang Wastafel Flexibel 30cm x 40 cm Roll 3103
Selot Pintu Lengkap Dos 3103
Senter besar Buah 3103
Senter tanggung Buah 3103
Sepatu Boat / Bantuan / Hitam Pasang 3103
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Sepatu Boot Nomor 42 Pasang 3103

Sepatu Boot Nomor 43 Pasang 3103
Sepatu Boot Nomor 44 Pasang 3103
Sepatu Boot Nomor 45 Pasang 3103
Sepatu Boot Nomor 46 Pasang 3103
Serabut Stainlees Buah 3103
Sikat Closet Buah 3103
Sikat Lantai Pendek / Ijuk Buah 3103
Sikat Wastafel Buah 3103
Siphon Wastafel Dupon Buah 3103
Skrop Buah 3103
Soklin Lantai Botol 3103
SOS 0,8 L Pouch 3103
Spon busa Buah 3103
Super Sol Buah 3103
Tali kawat Roll 3103
Tali pasien Buah 3103
Tawas Kg 3103
Tempah sampah krisbow uk 30 liter Buah 3103
Tempat Sampah Besar Hijau Buah 3103
Tempat Sampah Injak Krisbow (uk.120L) Buah 3103
Tempat Sampah Injak Krisbow (uk.30L) Buah 3103
Tempat Sampah Injak Krisbow (uk.45L) Buah 3103
Tempat sampah kecil Buah 3103
Tempat Sampah Kering Buah 3103
Tempat Sampah Krisbow Buah 3103
Tempat Tisu Buah 3103
Tissue Basah Buah 3103
Tissue Gulung Roll 3103 20 240
Tissue Halus / Wajah Pack 3103
Tissue makan one play Imperium Pak 3103
Tissue Paseo Buah 3103
Tisu towel Pack 3103 20 240
Topi Bayi Lembar 3103
Troli Linen Bersih Tertutup Buah 3103
Troli Linen Kotor Tertutup Buah 3103
Tusuk gigi Pak 3103
Tusuk sate Buah 3103
Tutup Alas Inkubator Buah 3103
Tutup box Buah 3103
Tutup Foto Terapi Buah 3103
Tutup Telinga Buah 3103
Waslap Lembar 3103
Wipper Kaca Buah 3103
Wippol Botol 3103
Wrapping 40 cm Roll 3103
Yuri Pump Buah 3103
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Suvenir/Cendara Mata
Asam Sitrat Kg 3110
Masker Sablon Logo RS Pcs 3110

Bahan Cetak
Amplop Dinas Coklat Ukuran 1/2 Folio Lembar 3115
Amplop Dinas Coklat Ukuran Folio Lembar 3115
Amplop Dinas Coklat Ukuran Kecil Lembar 3115
Amplop Foto Besar Radiologi Lembar 3115 350 4200
Amplop Foto Tanggung Radiologi Lembar 3115 500 6000
Amplop Putih Laboratorium Lembar 3115
Amplop USG Lembar 3115 200 2400
Asesmen Awal Instalasi Gawat Darurat Hal. 1 Rim 3115
Asesmen Awal Instalasi Gawat Darurat Hal. 5 Rim 3115
Asesmen Awal Keperawatan Hal. 3 Rim 3115
Assasmen Awal Fisioterapi Rim 3115
Assasmen R. Jalan Poly Bedah Rim 3115
Assasmen R. Jalan Poly Dalam Rim 3115
Assasmen R. Jalan Poly Jantung Rim 3115
Assasmen R. Jalan Poly Saraf Rim 3115
Bacaan Foto Radiologi Buku 3115
BKU BP 40 Buku 3115
Blangko Disposisi Ukuran 1/2 Folio Rim 3115
Blangko Disposisi Ukuran Folio Rim 3115
Blangko PPI IADP Rangkap 2 Uk. Folio Buku 3115
Blangko Survey Kepuasan Pegawai Rim 3115
Bukti Barang Keluar Buku 3115
Bukti Pelayanan Peserta JKN Buku 3115
Buku Agenda Buku 3115
Buku Kas Umum (BKU) Penerimaan Buku 3115
Buku Penerimaan Barang Model PB. 21 Buku 3115
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Buku Pengadaan Barang (Apotik) Buku 3115

Buku Registrasi Kamar Operasi Buku 3115
Buku Registrasi X-Foto Buku 3115 3 36
Cardex ICU Rim 3115
Daftar Rincian Tindakan Pasien JKN Buku 3115
Daftar Terduga TB. TB.06 (1/2 Plano) Buku 3115
Daftar Tersangka Penderita TB (Suspek) yang Buku 3115
Diperiksa Dahaknya
Direct Thermal 50mm x 30mm Single Line Roll 3115
Porporasi Quantity @1000pcs
Etiket Biru Rim 3115
Etiket Putih Rim 3115
EWS Dewasa Rim 3115
Ex Housfan Buah 3115
Fisiotherapi Buku 3115
Form Inside Kejadian Lembar 3115
Form Pelaksanaan Pekerjaan Buku 3115
Form Pengawasan Makanan / Penilaian Mutu Rim 3115
Makanan
Form Permintaan Barang Buku 3115
Form Rujukan Parsial Buku 3115
Form Survey Kepuasan Masyarakat Rim 3115
Formulir Bundle Prevention Survailans Pemakaian Buku 3115
Alat Invasif CVC/ PICC RM 08 D.2 (PPI IADP)

Formulir Bundle Prevention Survailans Pemakaian Buku 3115

Alat Invasif CVC/PICC RM 08 D.3 (IADP)

Formulir Bundle Prevention Survailans Pemakaian Rim 3115

Alat Invasif Kateter Urin Menetap RM 08.1/ CAUTI

Formulir Bundle Prevention Survailans Buku 3115

Pemasangan Alat Invasif CVC/ PICC RM.008M/
1-1/ Rev.0 (PPI CVC)
Formulir Daftar Pasien Berisiko RM 02.C Rim 3115
Formulir Data Pasien Buku 3115
Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP (Dokter Rim 3115
Penanggung Jawab Pasien) Rawat Inap RM 02.C

Formulir Klaim Rawat Jalan Layanan Kedokteran Buku 3115

Fisik dan Rehabilitasi
Formulir Kunjungan Tamu Rim 3115
Formulir Lembar Kerja Investigasi Sederhana Lembar 3115
Band Risiko Biru/Hijau
Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja Buku 3115
Formulir Pelayanan Fisioterapi Buku 3115
Formulir Pelepasan Informasi Rim 3115
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Formulir Pemakaian Alat Invasif Kateter Urin Buku 3115

Menetap RM.008/ 1-1/ Rev I (PPI Kateter)
Formulir Pengumpulan Data Audit Cuci Tangan Buku 3115
Formulir Penolakan Resusitasi RM 02.C Rim 3115
Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis Buku 3115
TB 05
Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TB./ TB.09 Buku 3115
Formulir Survailans dan Bundle Prevention Infeksi Rim 3115
Luka Operasi (ILO) 1
Formulir Survailans dan Bundle Prevention Infeksi Buku 3115
Luka Operasi (ILO) lembar I Rangkap 2 Ukuran
Folio
Formulir Survailans dan Bundle Prevention Infeksi Buku 3115
Luka Operasi (ILO) lembar II Rangkap 2 Ukuran
Folio
Formulir Survailans dan Bundle Prevention Pasien Buku 3115
dengan Pemasangan Ventilator BLK-6PNM (PPI
VAP Rangkap 2 Ventilator)
Gelang Pasien Anak Blue (7701-49 -PDL) Ctg 3115
Gelang Pasien Anak Pink (7702-49 -PDL) Ctg 3115
Gelang Pasien Dewasa Direct Thermal Blue Ctg 3115
(7702V-13 -PDM)
Gelang Pasien Dewasa Direct Thermal Pink Ctg 3115
(7702V-12 -PDM)
IC Perawatan Ruang Isolasi Rim 3115
IC Rapid, PCR, TCM Rim 3115
Instalasi Farmasi Informasi obat Pulang/ Form Buku 3115
Edukasi Obat Pasien Pulang
Jenis Layanan IGD Rim 3115
Kartu Barang Bend. 22 Rim 3115
Kartu Pengembalian Obat (KPO) BPJS Rim 3115
Kartu Pengobatan Pasien TB/ TB.01 Rim 3115
Kartu Persediaan Barang Bend.23 Rim 3115
Kartu Stok Gizi Lembar 3115
Kartu Stok Obat Lembar 3115
Kunci Emergency (CV. Rania) Buah 3115
Kwitansi (Merah/Putih) Buku 3115
Kwitansi Provinsi Buku 3115
Label 50 x 30 Roll 3115
Label Stiker Insulin Biru @500 Pcs, 1 Dos Isi 200 Roll 3115
Roll
Lembar Penyerahan Barang Buku 3115
Lembar Permintaan Alkes Buku 3115
Map Dinas RSU (kertas bufallo hijau Muda Lembar 3115
Ukuran 51x35 cm)
Map Rekam Medis Rawat Inap Set 3115
Map Rekam Medis Rawat Jalan Set 3115
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Materi Edukasi Tindakan Anastesi dan Sedasi Rim 3115

Lokal RM 07. B2
Materi Edukasi Tindakan Anastesi dan Sedasi Rim 3115
Umum RM 07.B1
Partogran Rim 3115
Permintaan Antibiotik Retriksi Buku 3115
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Buku 3115
Permintaan Pemeriksaan Radiologi Buku 3115 15 180
Profil Farmasi Klinik Pasien Rim 3115
Register Pendaftaran Buah 3115
Register USG (Radiologi) Buku 3115 1 12
Resep JKN Buku 3115 2 24
Resep Kacamata Buku 3115
Resep Umum Buku 3115 2 24
Retur Obat dan Alkes Pasien Rawat Inap Buku 3115
Ribbon Premium 110x300m Roll 3115
Rincian Biaya Pemeriksaan Bank Darah Buku 3115
Rincian Biaya Pemeriksaan Laboratorium Buku 3115
Rincian Biaya Pemeriksaan Radiologi Buku 3115 20 240
Rincian Biaya Tindakan Ruang Rawat Inap 1-15 Buku 3115
Rincian Biaya Tindakan Ruang Rawat Inap 1-45 Buku 3115
RM 11.E
Sampul Hasil Echocardiography Lembar 3115
Sampul USG Lembar 3115
Semicoated 50mmx25mm Dual Line @2500pcs, 1 Roll 3115
Dos 16 Roll
Serah Terima Hasil Radiologi Buku 3115 2 24
Sertifikat kematian Lembar 3115
SPPD Lembar 2 Buku 3115
Sticker Pendaftaran 10 Macam Lembar 3115
Stiker Elektrolit Pekat Kuning 45mm x 15mm Roll 3115
@500 Pcs/ Roll, 1 Dos Isi 48 Roll
Stiker High Alert Medication Double Check Pcs 3115
Strength (Merah) size 25mm x 7mm
Stiker High Alert Merah 45mm x 15mm @500 Roll 3115
Pcs/ Roll, 1 Dos Isi 80 Roll
Stiker JCI Fall Risk Yellow 500 Roll 3115
Stiker JCI Red Alergy 500 Roll 3115
Stiker Lasa Hijau 25mm x 7 mm @500 Pcs/ Roll, Roll 3115
1 Dos isi 200 Roll
Stiker Penanda "Elektrolit Pekat Harus Roll 3115
Diencerkan (Kuning)" 45mm x 15mm @1900 Pcs/
Roll, 1 Dos Isi 7 Roll
Stiker Penanda "High Alert Medication Double Roll 3115
Check (Merah)" 25mm x 7mm @2600 Pcs/ Roll, 1
Dos Isi 7 Roll
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Stiker Penanda "High Alert Medication Double Roll 3115

Check (Merah)" 45mm x 15mm @1900 Pcs/ Roll,
1 Dos Isi 15 Roll
Stiker Penanda "Insulin (Biru)" 25mm x 7mm Roll 3115
@2900 Pcs/ Roll, 1 Dos Isi 7 Roll
Stiker Penanda "LASA (Hijau)" 25mm x 7mm Roll 3115
@2500 Pcs/ Roll, 1 Dos Isi 7 Roll
Stiker Penanda "LASA (Hijau)" 45mm x 15mm Roll 3115
@950 Pcs/ Roll, 1 Dos Isi 26 Roll
Stiker Penanda "Sediaan Radioaktif (Orange)" Roll 3115
25mm x 7mm @3100 Pcs/ Roll, 1 Dos Isi 7 Roll
Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Buku 3115
Surat Keterangan Berbadan Sehat Buku 3115
Surat Keterangan Kematian Buku 3115
Surat Keterangan Kematian Ukuran Folio Buku 3115
Surat Keterangan Sakit Buku 3115
Surat Permintaan ECG Buku 3115
Surat Permintaan Konsultasi Buku 3115
Surat Permintaan Rawat Inap (MRS) Buku 3115
Thermal Paper 80mm x 80mm Roll 3115
Tindakan Kamar Operasi Buku 3115
Tindakan Poli Anak Buku 3115
Tindakan Poli Kandungan Buku 3115
Tindakan Poli THT Buku 3115
Triage Hal. 1 Rim 3115
Triage Hal. 2 Rim 3115
Triage Hal. 3 Rim 3115
Ventilator Bundle Prevention Checklist RM.008L/ Buku 3115
1-1/ Rev.0 (PPI Ventilator)
Verifikasi Buku 3115

Natura
Multivitamin Merk Sea Quill Selenium Ace Botol 3406
Buavita Karton 3406
 Jumlah
Jumlah
Bida Kebutuhan
No. Nama Satuan Pemakaian
ng Barang Dalam
Perbulan
1 Tahun

Batu , 22 Desember 2021

Ka. Instalasi/Koordinator

Dr EVELYN CHRISTINA, SpRad

NIP.19861026 201903 2 004
 FORM USULAN KEBUTUHAN BARANG PAKAI HABIS
TAHUN 2022

RUANG : Radiologi
TANGGAL USULAN : 22 Desember 2021

Note : bila ada kebutuhan yang belum terdaftar , mohon diisi sesuai kebutuhan masing2 ruangan di bagian form kosong

Jumlah
Jumlah Kebutuhan
No. Nama Satuan Bidang Pemakaian Barang
Perbulan Dalam 1
Tahun
Baju + Celana OK Mata uk L Stel 3103
Baju + Celana OK Mata uk M Stel 3103
Baju + celana petugas ok sentral L Buah 3103
Baju + celana petugas ok sentral M Buah 3103
Baju + celana petugas ok sentral S Buah 3103
Baju + celana petugas ok sentral XL Buah 3103
Baju Bayi (L) Buah 3103
Baju Bayi (M) Buah 3103
Baju Bayi (S) Buah 3103
Baju Bayi (XL) Buah 3103
Baju kerja loundry Stel 3103
Baju kerja perawat Set 3103
Baju OK Paru+Masker+Topi+Skoret Stel 3103
Baju Pasien Stel 3103
Baju Pasien XL,L Stel 3103 10
Baju Seragam Tugas Endoscopy Stel 3103
Bantal bayi Buah 3103
Bantal Busa Buah 3103
Bantal Dareon Sentral Buah 3103
Bantal lubang ( donat ) Buah 3103
Bedong Bayi dua warna 90 cm x 115 cm Lembar 3103
Benang Bol Buah 3103
Benang Jahit Putih Dusin 3103
Benang Obras Putih Buah 3103
Jilbab ( kerudung jadi ) Buah 3103
Kain Duk (Uk. 100X80 cm) Lembar 3103
Kain Hanbuk warna hijau tosca Meter 3103
kain handuk warna cream Meter 3103
Kain Handuk warna putih Meter 3103
Kain Kafan Roll 3103
Kain Katun Meter 3103
Kain Lap Buah 3103
Kain Mori Meter 3103
Kain Pel Putih Buah 3103
Kain Tetron Merah Meter 3103
Kain Tetron Putih Meter 3103
linen cssd baju + celana L Stel 3103
linen cssd baju + celana M Stel 3103
linen cssd baju + celana S Stel 3103
linen cssd baju + celana XL Stel 3103
Linen OK Central Set / 3103
Paket
Linen OK Endoscopy Set / 3103
Paket
 Jumlah
Jumlah Kebutuhan
No. Nama Satuan Bidang Pemakaian Barang
Perbulan Dalam 1
Tahun
Linen OK Mata Set / 3103
Paket
Linen OK Paru Set / 3103
Paket
Selimut Bayi Buah 3103
Selimut Flanel kelas I Lembar 3103
Selimut Flanel kelas II Lembar 3103
Selimut Flanel kelas Utama Lembar 3103
Selimut Flanel Sablon (Pink) Lembar 3103
Selimut Klas utama ( sablon + rendra Buah 3103
Selimut Lurik Sablon ( Oren ) Lembar 3103
Selimut Lurik Sablon (Biru) Lembar 3103
Selimut Lurik Sablon (Hijau) Lembar 3103
Selimut Lurik Sablon (Hitam) Lembar 3103
Selimut Lurik Sablon (Pink) Lembar 3103
Selimut Lurik Sablon (Ungu) Lembar 3103
Selimut pasien klas I/ Biru Buah 3103 4
Selimut pasien klas III/ Coklat Buah 3103
Selimut psien klas utama Buah 3103
Selimut UGD Buah 3103
Selot Pintu Lengkap Dos 3103
Senter besar Buah 3103
Senter tanggung Buah 3103
Seprei kl III ( SABLON + RENDRA ) Lembar 3103
Seprei kl III ( SABLON + RENDRA ) Lembar 3103
Seprei kl III ( SABLON + RENDRA ) Lembar 3103
Seprei klas utama Buah 3103
Seprei puth +sarung bantal sablon RSU K.H batu hitam Lembar 3103
Seprei putih + sarung bantal sablon RSU K.H batu Hijau Lembar 3103

Seprei putih + sarung bantal sablon RSU K.H batu Oren Lembar 3103

Seprei putih + sarung bantal sablon RSU K.H batu pink Lembar 3103
Seprei putih + sarung bantal sablon RSU K.H batu Ungu Lembar 3103

Seprei putih+ sarung bantal sablon RSU K.H batu biru Lembar 3103 2
Seprei warna + sarung bantal kelas I sablon RSU K.H batu Lembar 3103

Seprei Warna Putih Sablon (Ungu) Lembar 3103

Seprei warna+sarung bantal kelas II sablon RSU K.H batu Lembar 3103

Seprei warna+sarung bantal kelas utama sablon RSU K.H Lembar 3103
batu
Seragam tindakan uk. L Stel 3103
Seragam tindakan uk. M Stel 3103
Seragam tindakan uk. XL Stel 3103
Skort + CSSD uk L Buah 3103
Skort Alat Inkubator Buah 3103
Skort Ibu Menyusui kancing depan Buah 3103
Sprei IGD Buah 3103
Stick Laken Putih Sablon (Hijau Muda) Lembar 3103
Stick Laken Putih Sablon (Hitam) Lembar 3103
Stick Laken Putih Sablon (Krem) Lembar 3103
Stick Laken Putih Sablon (Oren) Lembar 3103
Stick Laken Putih Sablon (Pink) Lembar 3103
 Jumlah
Jumlah Kebutuhan
No. Nama Satuan Bidang Pemakaian Barang
Perbulan Dalam 1
Tahun
Stick Laken Putih Sablon (Ungu) Lembar 3103
Stick Laken warna kelas I Lembar 3103
Stick Laken warna kelas II Lembar 3103
Stick Laken warna kelas utama Lembar 3103
Stick Lobby Lengkap Buah 3103
Tali Bendera Buah 3103
Tali Dinamo Mesin Jahit Buah 3103
Tali Gulung Lebar 1 Cm Meter 3103
Umbul-Umbul Merah Putih Buah 3103
Umbul-Umbul Rumbay Merah Putih 9.3 meter 100x30 cm Buah 3103

Bahan Komputer
Keyboard Buah 3103
Mouse Buah 3103
 TU/Per
NAMA
sediaa
No BARAN TOTAL Pendaf Pemba Keuan Sanitas
satuan Humas n
G taran yaran gan i
Gudan
g
 Farmas Poli Poli Poli Poli Poli Poli
MR IGD JKN
i THT Obgyn Gigi Syaraf Bedah Dalam
 Poli
Poli Poli Poli Poli Poli Unit OK Radiol
Jantun Poli PA
Paru Mata Ortho KK Anak Stroke Central ogi
g
 Washra URT- Kemun OK
ICU Lab Teratai Mawar Dahlia kaber
y Taman ing Paru
 Perinat Endosk Jenaza
Seruni Gizi IPS HD CSSD PPI K3RS
ologi opi h
 Lavend Amarili Gas TOTAL
VCT BDRS MCU Driver Kordik Penere
er s Medis
 HARGA
SATUAN TOTAL
SATUA
HARGA
N