INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi

Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Ibn Khaldun

Bogor.

Nama : Mar’atul Husna

NPM : 161106160821

Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor

Yang Berhubungan Dengan Kejadian Pneumonia Pada Balita Di

Puskesmas Semplak Tahun 2020”. Untuk terlaksananya kegiatan tersebut,

Saya mohon kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dengan cara mengisi

kuesioner berikut. Jawaban Ibu akan Saya jamin kerahasiaannya dan

hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Ibu berkenan

mengisi kuesioner yang terlampir, mohon kiranya Ibu terlebih dahulu

bersedia menandatangani lembar persetujuan menjadi responden.

Demikianlah permohonan Saya, atas perhatian serta kerjasama Ibu dalam

penelitian ini, Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti

(Mar’atul Husna)
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Dalam rangka penelitian tentang “Faktor-Faktor Yang Berhubungan

Dengan Kejadian Pneumonia Pada Balita Di Puskesmas Semplak Tahun

2020” maka saya memohon kesediaan ibu untuk menjadi responden & dapat

menjawab beberapa pertanyaan yang terdapat di kuesioner ini.

Segala informasi pada penelitian ini adalah rahasia dan hanya akan

digunakan untuk tujuan penelitian.

Nama :

No. Hp :

Alamat :

Mengetahui Menyetujui

Peneliti Bogor,........................2020

( )
 KUESIONER PENELITIAN

FAKKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

PNEUMONIA PADA BALITA DI PUSKESMAS SEMPLAK

KOTA BOGOR 2020

No. Responden :

Tanggal Pengisian :

I. Identitas Responden

1. Nama ibu : ……………...

2. Umur ibu : ……………….

3. Apakah pendidikan terakhir ibu :

a. Tidak sekolah

b. Tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA

e. Tamat D1/D3

f. Tamat S1

4. Status pekerjaan IBU:

a. PNS

b. Swasta
 c. Buruh

d. Wiraswasta (petani, pedagang)

e. Tidak bekerja / IRT

f. Lainnya.......

1. Apakah pendidikan terakhir Bapak/ Kepala keluarga :

a. Tidak sekolah

b. Tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA

e. Tamat D1/D3

f. Tamat S1

2. Status pekerjaan Bapak/ Kepala keluarga :

a. PNS

b. Swasta

c. Buruh

d. Wiraswasta (petani, pedagang)

e. Tidak bekerja

f. Lainnya.....

3. Berapakah pendapatan keluarga selama sebulan?

b. 3 juta-5 juta

c. 5 juta-7 juta

d. Lainnya...

4. Apakah memiliki jaminan kesehatan?

5. Apakah memiliki jaminan sosial?

6. Nama balita :

7. Jenis kelamin balita :

a. Laki-laki

b. perempuan

8. Tanggal lahir balita :

9. Usia balita :

10. Berat badan lahir :....gr

11. Panjang badan lahir :....cm

12. Diagnosis medis :

a. Pneumonia

b. Bukan pneumonia

Jika bukan pneumonia, sebutkan.......

A. Riwayat pemberian ASI

1. Apakah ibu memberikan air susu ibu (ASI) ?

a. Ya b. Tidak

2. Bila Ya, berapa lama ?....... bulan

3. Pada usia 0-6 bulan setelah lahir, apakah ibu memberikan minuman lain

(misal: air putih) selain ASI ?

a. Ya b. Tidak

4. Bila Ya, minuman apalagi yang diberikan selama usia 0-6 bulan selain ASI ?

sebutkan .....

5. Berapa banyak minuman yang ibu berikan .....gelas/hari

6. Pada usia 0-6 bulan setelah lahir, apakah ibu memberikan makanan lain

selain ASI ?

a. Ya b. Tidak

7. Bila Ya, jenis makana apa yang diberikan selama usia 0-6 bulan ?

sebutkan ........

8. pada usia berapa bayi diberikan makanan pendamping ASI ?

a. Kurang dari 4 bulan

b. 4 bulan - kurang dari 6 bulan

c. Tepat 6 bulan

d. Lebih dari 6 bulan

9. Bagaimana cara ibu memberikan ASI kepada anak ibu ? (jika ibu menyusui)

a. Disusui langsung b. Diperas dengan botol

10. Apakah anak ibu diberi susu formula usia 0-6 bulan ?
 a. Ya b. Tidak

11. Berapa banyak ibu memberikan susu formula

a. Full susu formula

b. Separuh ASI, separuh susu formula

12. Alasan ibu memberikan susu formula ?

a. ASI tidak keluar

b. Prosuksi ASI kurang

c. Takut payudara kendur

d. Lainnya ...............

13. Apakah anak ibu diberikan sereal/ makanan lain ?

a. Ya b. Tidak

B. Status gizi

1. Berat badan anak sekarang :....................Kg

2. Tinggi badan anak sekarang :.....................cm

C. Riwayat pemberian vitamin A

Apakah anak ibu pernah diberi vitamin A dari program kesehatan ? (jika

responden tidak mengerti vitamin A, tunjukkan/contoh gambar vitamin A)

a. Ya , 2 kali

b. Ya, 1 kali

c. Tidak pernah

D. Riwayat pemberian imunisasi

Jenis Imunisasi Pemberian imunisasi Usia Pemberian

Ya Tidak
 HB-0 (0-7 hari)
BCG
Polio 1
DPT – HB – Hib 1
Polio 2
DPT – HB – Hib 2
Polio 3
DPT – HB – Hib 3
Polio 4
IPV
Campak

E. Riwayat asma

1. Apakah anak ibu sering mengalami batuk dan pilek ?

a. Ya b. Tidak

2. Bila ya , apa yang menyebabkan anak ibu sering batuk dan pilek ?

a. Udara dingin

b. Debu

c. Alergi

d. Lainnya ......

3. Apakah ada riwayat penyakit asma/bengek/mengi pada keluarga ibu ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah ada riwayat penyakit asma/bengek/mengi pada keluarga bapak ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah anak ibu juga menderita asma/bengek/mengi pada keluarga ibu ?

a. Ya b. Tidak

6. Apakh ibu pernah mendengar suara nafas berbunyi “ngik” (mengik) pada

saat anak ibu mengeluarkan nafas ?

a. Ya b. Tidak
III. Karakteristik lingkungan

A. Kepadatan rumah

1. Berapa luas tanah rumah ?

P:.........m, l:..........m, L:.........m²

2. Berapa luas bangunan rumah ?

P:.........m, l:..........m, L:.........m²

3. Berapa orang yang tinggal di rumah ............jiwa

4. Kepadatan rumah

1) Padat (bila jumlah orang x 8 m² > luas rumah)

2) Tidak padat (bila jumlah orang x 8 m² ≤ luas rumah)

5. Jumlah orang yang tidur sekamar dengan anak balita ........... orang

B. Ventilasi udara rumah

1. Apakah rumah ibu memiliki ventilasi udara ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah rumah ibu memiliki jendela ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah ventilasi/lubang selalu dibuka ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah jendela selalu dibuka ?

a. Ya b. Tidak

5. Berapa jumlah jendela yang selalu dibuka ?

a. Ya b. Tidak

6. Menurut ibu bagaimana ventilasi didalam rumah ?

b. Kurang

c. Cukup

d. Baik

7. Apakah ibu menggunakan kipas angin ?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah ibu memakai Air conditioning (AC) dipakai dalam sehari ?

a. Ya b. Tidak

IV. Karakteristik Perilaku

Riwayat meroko anggota keluarga

1. Adakah yang merokok didalam rumah ?

a. Ya b. Tidak

2. Berapa banyak orang yang merokok didalam rumah ?

a. Ya b. Tidak

3. Berapa batang rokok yang dihisap didalam rumah dalam sehari ?......... batang

rokok

4. Apa rokok yang dihisap ?/

a. Rokok kretek

b. Rokok filter

c. Lainnya, sebutkan.....

5. Kapan biasanya merokok didalam rumah ?

a. Pagi hari

b. Siang hari

c. Sore hari
 d. Malam hari

e. Setiap waktu

V. Karakteristik pelayanan kesehatan

1. Waktu balita sakit apakah ada upaya orangtua mencari pengobatan ?

a. Ya b. Tidak

2. Kepada siapakah orangtua pertama kali mencari pengobatan sebelum kerumah

sakit ?

a. Pengobatan sendiri

b. Pengobatan tradisional/dukun/sinse

c. Bidan/mantri

d. Puskesmas, praktek dokter, Rumah sakit

3. Kenapa ibu membawa anak ibu ke RS ?

a. Anak sakit parah

b. Anak biasa berobat ke RS

c. RS dekat rumah

d. Biaya lebih murah

e. Lainnya, sebutkan....

4. Berapa jarak rumah ibu ke RS ?......km

5. Berapa jarak ibu ke puskesmas ?.....km

VI. Karakteristik pengetahuan

1. Pneumonia merupakan penyakit saluran pernapasan

a. Betul b. Salah

2. Penyakit pneumonia bisa menular lewat makanan

a. Betul b. Salah
3. Tanda-tanda penyakit pneumonia adalah anak muntah-muntah

a. Betul b. Salah

4. Sesak nafas merupakan tandadan gejala penyakit pneumonia

a. Betul b. Salah

5. Penyakit pneumonia tidak dapat menular ke orang lan

a. Betul b. Salah

6. Masuk angin bisa menyebabkan pneumnia

a. Betul b. Salah

7. Penyebab penyakit pneumonia adalah bakteri, virus dan jamur

a. Betul b. Salah

8. Asap rokok/pembakaran bisa meyebabkan anak baalita mudah terkena pneumonia

a. Betul b. Salah

9. Pneumonia dapat dicegah dengan memberikan jamu tolak angin kepada anak

a. Betul b. Salah

10. Penyakit pneumnia dapat dicegah dengan membaa anak mandi ditepi laut

a. Betul b. Salah

11. Penularan penyakit pneumonia melalui udara pernfasan

a. Betul b. Salah

12. Penyakit pneumonia tidak perlu diobati karena akan sembuh sendiri

a. Betul b. Salah

13. Gejala/tanda yang paling penting menunjukkan anak balita perlu dibawa ke

RS adalah nafas cepat dan sesak nafas

a. Betul b. Salah

14. Penyakit pneumonia tidak dapat disembuhkaan

15. Penyakit pneumonia yang disertai nafas cepat dan sesak nafas tidak berbahaya

a. Betul b. Salah

16. Rumah yang sempit dan banyak penghuninya dapat memudahkan balita

terkena pneumonia

a. Betul b. Salah

17. Penyakit pneumonia disebut juga penyakit asma/bengek/mengi

a. Betul b. Salah

18. Penyakit pneumnia meyerang paru-paru anak

a. Betul b. Salah

19. Penyakit pneumnia merupakan penyakit keturunan

a. Betul b. Salah

20. Rumah yang kurang ventilasi udara dapat memudahkan balita terkena

pneumonia

a. Betul b. Salah