PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / IV/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
N Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP ODP PDP
o
1 Juli 0 88 0 0 0 88

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, Desember 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / VII/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
N Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP ODP PDP
o
1 Juli 0 76 0 0 0 76

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, Desember 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / VIII/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
N Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP ODP PDP
o
1 Oktober 0 1 0 0 0 1

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Rizal Yusuf Kune SKM

NIP. 19720707 199303 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / IX/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
N Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP ODP PDP
o
1 September 0 33 0 0 0 33

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Rizal Yusuf Kune SKM

NIP. 19720707 199303 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / X/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
N Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP ODP PDP
o
1 Oktober 0 33 0 0 0 33

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Rizal Yusuf Kune SKM

NIP. 19720707 199303 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / V/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
N Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP ODP PDP
o
1 Mei 37 2 0 23 13 75

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, Desember 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

DAFTAR NAMA DAN JENIS TENAGA SERTA BESARAN NOMINAL YANG DITERIMA

BESARAN
N JENIS
NAMA NIP NO STR NOMINAL YANG
O TENAGA
DITERIMA
Tenaga
1 David Koem SKM 197912212000121001 Kesehatan Rp 2.954..545
Lainnya
Tenaga
2 Diana Ibrahim SKM 198612192010012001 Kesehatan Rp 2.272.727
Lainnya
Tenaga
3 Yunus kalapu SKM 198101212005011002 Kesehatan Rp 2.272.727
Lainnya
Tenaga
4 Vebriani Muchtar SKM 198102012010012003 Kesehatan Rp 2.954.545
Lainnya
Total Rp10.454.545

Kwandang, November 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan

Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

DAFTAR NAMA DAN JENIS TENAGA SERTA BESARAN NOMINAL YANG DITERIMA

BESARAN
N JENIS
NAMA NIP NO STR NOMINAL YANG
O TENAGA
DITERIMA
Tenaga
1 David Koem SKM 197912212000121001 Kesehatan Rp.3.409.091
Lainnya
Tenaga Rp.2.500.000
2 Diana Ibrahim SKM 198612192010012001 Kesehatan
Lainnya
Tenaga Rp.2.500.000
3 Yunus kalapu SKM 198101212005011002 Kesehatan
Lainnya
Tenaga Rp.3.409.091
4 Vebriani Muchtar SKM 198102012010012003 Kesehatan
Lainnya
Total Rp. 11.818.182

Kwandang, November 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Rizal Yusuf Kune SKM

NIP. 19720707 199303 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

DAFTAR NAMA DAN JENIS TENAGA SERTA BESARAN NOMINAL YANG DITERIMA

BESARAN
N JENIS
NAMA NIP NO STR NOMINAL YANG
O TENAGA
DITERIMA
Tenaga
1 David Koem SKM 19791221200121001 Kesehatan Rp 3.863.636
Lainnya
Tenaga
2 Yanti Kadang SKM 196803251989012003 Kesehatan Rp 3.863.636
Lainnya
Tenaga
3 Diana Ibrahim SKM 198612192010012001 Kesehatan Rp 3.863.636
Lainnya
Tenaga
4 Hidayat SKM 198304122009011007 Kesehatan Rp 3.863.636
Lainnya
Total Rp. 15.454.544

Kwandang, Juni 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

DAFTAR NAMA DAN JENIS TENAGA SERTA BESARAN NOMINAL YANG DITERIMA

BESARAN
N JENIS
NAMA NIP NO STR NOMINAL YANG
O TENAGA
DITERIMA
Tenaga
1 David Koem SKM 19791221200121001 Kesehatan Rp 5.000.000
Lainnya
Tenaga Rp 5.000.000
2 Isti Tilome SKM 198507312008022002 Kesehatan
Lainnya
Tenaga Rp 5.000.000
3 Diana Ibrahim SKM 198612192010012001 Kesehatan
Lainnya
Tenaga Rp 5.000.000
4 Vebriani Muchtar SKM 198102012010012003 Kesehatan
Lainnya
Total Rp. 20.000.000

Kwandang, Juni 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ /VIII/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara :
Nama : Rizal Yusuf Kune, SKM
NIP : 197207071993031003
Pangkat/Gol : Pembina IVA
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. Fertien N. Rauf Amd Kep 19860213 2009012003 Staf P2P PNS
2. Diana Ibrahim SKM 19861209 2010012001 Staf P2P PNS
3. Arfian Kamaru Amd Kep 198604082010012001 Perawat PNS
4. Isti Tilome SKM 198507312008022002 Staf P2P PNS

Untuk Melaksanakan : Penanganan Wabah Corona Virus Disease 19

Tempat : Wilayah Puskesmas Sekabupaten Gorontalo Utara
Selama : Bulan Agustus
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, Agustus 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Rizal Yusuf Kune SKM

NIP. 19720707 199303 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

NOMOR : 440/ Dikes/ /XII/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP : 19660504 198803 1 021
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Kementerian : Kesehatan Republik Indonesia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid – 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara pada Pusat Karantina Kesehatan adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran atas dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Kwandang, Desember 2020
An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ /VII/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizal Yusuf Kune SKM
NIP : 19720707 199303 1003
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. Fertien N. Rauf Amd Kep 19860213 200901 2003 Staf P2P PNS
2. Diana Ibrahim SKM 198612092010012001 Staf P2P PNS
3. Arfian Kamaru Amd Kep 19860408 201001 2001 Perawat PNS
4. Isti Tilome SKM 19850731 200802 2002 Staf P2P PNS

Telah melaksanakan tugas terhadap penanganan Covid 19 pada Bulan Agustus 2020. Demikian Surat
Pernyataan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, Agustus 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Rizal Yusuf Kune SKM

NIP. 19720707 199303 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ /XI/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwan Alintuka, SKM, M.AP
NIP : 19660504 198803 1 021
Pangkat/Gol : Pembina Tkt.I IV/B
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. David Koem SKM 197921122000121001 Kasie PM PNS
2. Isti Tilome SKM 19850731 200802 2002 Staf P2P PNS
3. Diana Ibrahim SKM 198612192010012001 Staf P2P PNS
4. Vebriani Muchtar SKM 19861219 2010012001 Perawat PNS

Telah melaksanakan tugas terhadap penanganan Covid 19 pada Bulan Mei 2020. Demikian Surat
Pernyataan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, Mei 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM, M.AP

NIP. 19660504 198803 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / XII/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
7. Surat Tugas
8. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
10. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
11. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
No Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG ODP PDP
1 Mei 43 201 28 272

12. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, Desember 2020

A.n Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Irwan Alintuka , SKM

NIP. 19660504 198803 1021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

DAFTAR NAMA DAN JENIS TENAGA SERTA BESARAN NOMINAL YANG DITERIMA

BESARAN
JENIS NOMINAL
NO NAMA NIP NO STR
TENAGA YANG
DITERIMA

1 19910529 201503 1 001 Perawat 2501512203233774 Rp 4,545,454

Ovan Sidangoli, Amd.Kep

2 19861125 201101 1 002 Perawat 2501511150921155 Rp 4,545,454

Muh Rivais Akase, Amd.Kep

3 19930801 201403 1 000 Perawat 2501511120686354 Rp 4,545,454

Andreansyah Daud, Amd.Kep
Tenaga
4 Moh. Hamdi Bakari, AMKL 19871029 201403 1 003 Kesehatan 2512511171400853 Rp 4,545,454
Lainnya
Total Rp. 18,181,816

Kwandang, November 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ / XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara :
Nama : Irwan Alintuka, SKM M.AP
NIP : 19660504 198803 1021
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I IVb
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. David Koem SKM 197921212000121001 Kasie PM PNS
2. Isti Tilome SKM 198507312008022002 Staf P2P PNS
3. Vebriani Muchtar SKM 19810201 2010012003 Staf P2P PNS
4. Diana Ibrahim SKm 198612192010012001 Staf P2P PNS

Untuk Melaksanakan : Penanganan Wabah Corona Virus Disease 19

Tempat : Wilayah Puskesmas Sekabupaten Gorontalo utara
Selama : Bulan Mei
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, Mei 2020

A.n Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Irwan Alintuka, SKM.M.AP

NIP. 19660504 198803 1021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

NOMOR : 440/ Dikes/ /XI1/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irwan Alintuka, SKM.MAP

NIP : 19660504 198803 1021
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Kementerian : Kesehatan Republik Indonesia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid – 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara pada Pusat Karantina Kesehatan adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran atas dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Kwandang, Desember 2020
A.nKepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

Irwan Alintuka, SKM.MAP

NIP. 19660504 198803 1021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ / / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwan Alintuka,SKM M.AP
NIP : 19660504 1988031021
Pangkat/Gol : Pembina IVa
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. David Koem SKM 197921212000121001 Kasie PM PNS
2. Isti Tilome SKM 198507312008022002 Staf P2P PNS
3. Vebriani Muchtar SKM 19810201 2010012003 Staf P2P PNS
4. Diana Ibrahim SKm 198612192010012001 Staf P2P PNS

Telah melaksanakan tugas terhadap penanganan Covid 19 pada Bulan Juni 2020. Demikian Surat
Pernyataan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, Mei 2020

A.nKepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Irwan Alintuka, SKM.MAP

NIP. 19660504 198803 1021
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / XI/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
No Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP
1 Juli 0 13 0 13

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, November 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

DAFTAR NAMA DAN JENIS TENAGA SERTA BESARAN NOMINAL YANG DITERIMA

BESARAN
JENIS NOMINAL
NO NAMA NIP NO STR
TENAGA YANG
DITERIMA

1 19820304 201001 2 006 Perawat 2502522171314056 Rp 2,045,454

Elisabet Biki, Amd.Keb

2 19930919 201903 2 021 Perawat 2402521151087991 Rp 2,045,454

Septi Marlinton, Amd.Keb

3 19930801 201403 1 000 Perawat 2502621191603572 Rp 2,045,454

Andriani Botutihe, S.Tr.Keb
Tenaga
4 Fahri M Koly, SKM - Kesehatan 2521611161256890 Rp 2,045,454
Lainnya
Total Rp. 8,181,816

Kwandang, November 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ / XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara :
Nama : Rizal Yusuf Kune, SKM
NIP : 19720707 199303 1 003
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. Rostian J Montu, S.Kep 19880228 200901 2 001 Perawat PNS
2. Rocky Mangindaan, S.Kep 19821004 200802 1 001 Perawat PNS
3. Ovan Sidangoli, Amd.Kep 19910529 201503 1 001 Perawat PNS
4. Muh Rivais Akase, Amd.Kep 19861125 201101 1 002 Perawat PNS
5. Andreansyah Daud, Amd.Kep 19930801 201403 1 000 Perawat PNS
6. Ismet Arbie, S.Kep - Perawat PTT
7. Elisabet Biki, Amd.Keb 19820304 201001 2 006 Bidan PNS
8. Septi Marlinton, Amd.Keb 19930919 201903 2 021 Bidan PNS
9. Andriani Botutihe, S.Tr.Keb - Bidan PTT
10. Moh. Hamdi Bakari, AMKL 19871029 201403 1 003 Kesehatan Lainnya PNS
11. Muhammad Ikhwan, AMKL 1990225 201403 1 002 Kesehatan Lainnya PNS
12. Fahri M Koly, SKM - Kesehatan Lainnya KONTRAK
13. Wardiman Djau, SKM - Kesehatan Lainnya PTT

Untuk Melaksanakan : Penanganan Wabah Corona Virus Disease 19

Tempat : Pusat Karantina Kesehatan
Selama : Bulan Juli
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kwandang, Juli 2020
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

NOMOR : 440/ Dikes/ /XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP : 19720707 199303 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Kementerian : Kesehatan Republik Indonesia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid – 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara pada Pusat Karantina Kesehatan adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran atas dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Kwandang, November 2020
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ /XI/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizal Yusuf Kune, SKM
NIP : 19720707 199303 1 003
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. Rostian J Montu, S.Kep 19880228 200901 2 001 Perawat PNS
2. Rocky Mangindaan, S.Kep 19821004 200802 1 001 Perawat PNS
3. Ovan Sidangoli, Amd.Kep 19910529 201503 1 001 Perawat PNS
4. Muh Rivais Akase, Amd.Kep 19861125 201101 1 002 Perawat PNS
5. Andreansyah Daud, Amd.Kep 19930801 201403 1 000 Perawat PNS
6. Ismet Arbie, S.Kep - Perawat PTT
7. Elisabet Biki, Amd.Keb 19820304 201001 2 006 Bidan PNS
8. Septi Marlinton, Amd.Keb 19930919 201903 2 021 Bidan PNS
9. Andriani Botutihe, S.Tr.Keb - Bidan PTT
10. Moh. Hamdi Bakari, AMKL 19871029 201403 1 003 Kesehatan Lainnya PNS
11. Muhammad Ikhwan, AMKL 1990225 201403 1 002 Kesehatan Lainnya PNS
12. Fahri M Koly, SKM - Kesehatan Lainnya KONTRAK
13. Wardiman Djau, SKM - Kesehatan Lainnya PTT

Telah melaksanakan tugas terhadap penanganan Covid 19 pada Bulan Juli 2020. Demikian Surat
Pernyataan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, Juli 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

No : 440 / Dikes/ / XI/ 2020 KepadaYth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : USULAN PEMBAYARAN INSENTIF Kab. Gorontalo Utara
MENANGANI COVID-19 Di
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. NO.HK.01.07/MENKES/392/2020

tentang Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Dalam Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) , maka kami mengusulkan pembayaran insentif kepada tenaga
kesehatan dalam penanganan wabah penyakit Covid 19.
Adapun Lampiran usulan dalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas
2. Daftar Nama Dan Jenis Tenaga Serta Besaran Nominal Yang Diterima
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Lampiran Data Kasus ODP dan PDP
No Bulan Jumlah Kasus JUMLAH
OTG KONFIRMASI PP
1 Agustus 0 20 0 20

6. SK Tim Verifikasi

Demikian usulan ini kami sampaikan, berkenan kiranya dapat di teruskan kepada Badan PPSDM
kesehatan Kementerian Kesehatan RI dan atasnya di ucapkan terima kasih

Kwandang, November 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

DAFTAR NAMA DAN JENIS TENAGA SERTA BESARAN NOMINAL YANG DITERIMA

BESARAN
JENIS NOMINAL
NO NAMA NIP NO STR
TENAGA YANG
DITERIMA

1 Rostian J Montu, S.Kep 19880228 200901 2 001 Perawat 2501521203306941 Rp 5,000,000

2 Ismet B Arbie, Amd.Kep - Perawat 2401511172184660 Rp 5,000,000

3 Elisabet Biki, Amd.Keb 19820304 201001 2 006 Perawat 2502522171314056 Rp 5,000,000

Tenaga
4 Wardiman Djau, SKM - Kesehatan 2521611150911840 Rp 5,000,000
Lainnya
Total Rp. 20,000,000

Kwandang, November 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ / XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara :
Nama : Rizal Yusuf Kune, SKM
NIP : 19720707 199303 1 003
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. Rostian J Montu, S.Kep 19880228 200901 2 001 Perawat PNS
2. Rocky Mangindaan, S.Kep 19821004 200802 1 001 Perawat PNS
3. Ovan Sidangoli, Amd.Kep 19910529 201503 1 001 Perawat PNS
4. Muh Rivais Akase, Amd.Kep 19861125 201101 1 002 Perawat PNS
5. Andreansyah Daud, Amd.Kep 19930801 201403 1 000 Perawat PNS
6. Ismet Arbie, S.Kep - Perawat PTT
7. Elisabet Biki, Amd.Keb 19820304 201001 2 006 Bidan PNS
8. Septi Marlinton, Amd.Keb 19930919 201903 2 021 Bidan PNS
9. Andriani Botutihe, S.Tr.Keb - Bidan PTT
10. Moh. Hamdi Bakari, AMKL 19871029 201403 1 003 Kesehatan Lainnya PNS
11. Muhammad Ikhwan, AMKL 1990225 201403 1 002 Kesehatan Lainnya PNS
12. Fahri M Koly, SKM - Kesehatan Lainnya KONTRAK
13. Wardiman Djau, SKM - Kesehatan Lainnya PTT

Untuk Melaksanakan : Penanganan Wabah Corona Virus Disease 19

Tempat : Pusat Karantina Kesehatan
Selama : Bulan Agustus
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kwandang, Agustus 2020
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

NOMOR : 440/ Dikes/ /XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP : 19720707 199303 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Kementerian : Kesehatan Republik Indonesia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid – 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara pada Pusat Karantina Kesehatan adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran atas dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Kwandang, November 2020
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS
KESEHATAN
Jl. Kusno Danupojo Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/Dikes/ /XI/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizal Yusuf Kune, SKM
NIP : 19720707 199303 1 003
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

NO NAMA NIP JABATAN KET
1. Rostian J Montu, S.Kep 19880228 200901 2 001 Perawat PNS
2. Rocky Mangindaan, S.Kep 19821004 200802 1 001 Perawat PNS
3. Ovan Sidangoli, Amd.Kep 19910529 201503 1 001 Perawat PNS
4. Muh Rivais Akase, Amd.Kep 19861125 201101 1 002 Perawat PNS
5. Andreansyah Daud, Amd.Kep 19930801 201403 1 000 Perawat PNS
6. Ismet Arbie, Amd.Kep - Perawat PTT
7. Elisabet Biki, Amd.Keb 19820304 201001 2 006 Bidan PNS
8. Septi Marlinton, Amd.Keb 19930919 201903 2 021 Bidan PNS
9. Andriani Botutihe, S.Tr.Keb - Bidan PTT
10. Moh. Hamdi Bakari, AMKL 19871029 201403 1 003 Kesehatan Lainnya PNS
11. Muhammad Ikhwan, AMKL 1990225 201403 1 002 Kesehatan Lainnya PNS
12. Fahri M Koly, SKM - Kesehatan Lainnya KONTRAK
13. Wardiman Djau, SKM - Kesehatan Lainnya PTT

Telah melaksanakan tugas terhadap penanganan Covid 19 pada Bulan Juni 2020. Demikian Surat
Pernyataan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, Agustus 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara

Rizal Yusuf Kune, SKM

NIP. 19720707 199303 1 003