Lembar Buku Induk Peserta Didik SMK

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMK

Nama Peserta Didik :


Nomor Induk :
Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 PANGKALAN LESUNG Pas Foto
Alamat Sekolah : JL.LINTAS TIMUR KM.132, KEC. PANGKALAN
LESUNG, KAB. PELALAWAN

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Peserta Didik :
- Nama Lengkap :
- Nama Panggilan :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Anak Keberapa :
8. Jumlah Saudara Kandung :
9. Jumlah Saudara tiri :-
10. Jumlah Saudara Angkat :-
11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :-
12. Bahasa Sehari-hari Dirumah : BAHASA NASIONAL

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


13. Alamat :
14. Nomor Telepon :
15. Tempat Tinggal Tersebut Adalah : Pada Orang tua Kandung : (√)
Pada Seseorang Dengan Hubungan
Keluarga ……
Menumpang Pada Orang lain
……………………
Asrama
……………………………………………
Bagi…………………………………………………………
16. Jarak Dari Tempat Tinggal ke Sekolah :
17. Ke Sekolah Menggunakan Kendaraan/Jalan kaki :

C. KETERANGAN SEKOLAH

Pada Waktu Terima Pada Waktu Pas foto


Meninggalkan Sekolah
18. Berat Badan
19. Tinggi Badan

20. Golongan Darah :


21. Penyakit Yang Pernah Diderita(contoh TBC,Cacar,dan Lain-lain) : -

No Urut Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan


……….. ……………………… ……… ………... …………… …………………………….
.

22. Kelainan Jasmaniah/Lainya :……………………………………………………………………


D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

23. Nama Peserta Didik :


a.Tanggal Dan Nomer STTB :
- Nama Dan Nomer STTB :
- Lama Belajar :
b. SLTP Lainya :
- Nama Dan Nomer STTB :
- Lama Belajar :
24. A. Pindah Dari Sekolah :-
- Diterima Disekolah Ini :-
B. Alasan Pindah :-
E. KETERANGAN TENTANG ORANGTUA KANDUNG

N Orangtua kandung Ayah Ibu


O
25 Nama
26 Tempat Tanggal Lahir

27 Kewarganegaraan
28 Ijazah Tertinggi
29 Pekerjaan
30 Penghasilan/Bulan
31 Alamat

F. KETERANGAN TENTANG WALI

No. Orangtua Wali Laki-laki Perempuan


32 Nama ……………………………… ………………………………
33 Ijazah Tertinggi ……………………………… ………………………………
34 Pekerjaan ……………………………… ………………………………
35 Penghasilan/bulan ……………………………… ………………………………
36 Alamat ……………………………… ………………………………

G. KETERANGAN TENTANG WALI


37. Intelegensia (IQ) :
Berdasarkan tes pada tanggal…….bulan….tahun……….
38. Aspek Kepribadian :
Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester
NO Aspek Yang Dinilai
B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Disiplin/Ketertiban
2 Prakarsa/Kreativitas
3 Tanggung Jawab
4 Penyesuaian
5 Kemantapan Emosi
6 Kerjasama

39. Bakat Khusus Dan Prestasi Yang Menonjol Dalam:

NO SMT/TII KESENIAN OLAHRAGA KEMASYARAKATAN ORGANISASI HASIL KARYA KARYA TULIS


1
2
3
4
5
6

H. KETERANGAN KEHADIRAN
40. Jumlah Hari Kehadiran Setiap Semester
Tidak Hadir Karena
Semester/Kelas Hadir Jumlah hari belajar efektif
Sakit Ijin Alfa

I. KETERANGAN SEKITAR PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK


41.Tahun Masuk/Terdaftar :
42.Prestasi Peserta Didik :
tahun plajaran kelas smester program umum jumlah mal.pal. nilai rata2 pringkat kelas/rangking khusus nilai rata2 nilai tinggal kelas

20../20..

20../20..

20../20..

43. Tahun Meninggalkan Sekolah dg alasan :


44. Pindah Sekolah Ke :
45. Melanjutkan Pendidikan ke :
J. PENERIMA BEA SISWA

Tahun : ……………………………………… Dari : …………………………………………


Tahun : ……………………………………… Dari : …………………………………………
Tahun : ……………………………………… Dari : …………………………………………

Anda mungkin juga menyukai