INDIKATOR PENILAIAN 10 PROGRAM POKOK PKK

TIM PENGGERAK PKK PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022

POKJA I
NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT 30
1 Dukungan Kebijakan dalam KDRT & Trafficking, Perlindungan Anak, Pola Asuh Anak/
Remaja 5
a. Kab/Kota, Kec, Desa/Kelurahan 95
b. Kab/Kota, Kec 85
c. Kab/Kota 75
d. Prov 65

2 Macam dukungan kebijakan 5

a. Peraturan Daerah dan Desa 95
b. SK/Peraturn Gub, Bupati/walikota 85
c. SK/Peraturan Bupati/Walikota/ Dinas Terkait 75
d. SK PeraturanGubernur/ Dinas/ Instansi Terkait 65

3 Pembiayaan Kegiatan 5
a. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel,Kab/Kota,swasta 95
b. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel,Kab/Kota 85
c. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel atau Kab/Kota 75
d. Swadaya masyarakat 65

4 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja I di Kabupaten 5

a. Ada, Lengkap 95
b. Ada, Tidak Lengkap 85
c. Tdk ada 62

5 Administrasi Pencatatan Kegiatan Pokja I di Kecamatan 5

a. Ada, Lengkap 95
b. Ada, Tidak Lengkap 85
c. Tdk ada 62

6 Administrasi Pencatatan Kegiatan Pokja I di Kelurahan 5

a. Ada, Lengkap 95
b. Ada, Tidak Lengkap 85
c. Tdk ada 62
 NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
B INDIKATOR PROSES 40

1 Penyelenggaraan Pelatihan KADARKUM 5

a. TP PKK ,kesbangpol,skpd terkait 95
b. TP PKK , kecamatan, desa 85
c. TP PKK , desa 75
d. TP PKK 65

2 Ada kerjasama Kader hukum dengan : 5

a. kanwilkepmenhumham, bakesbang 95
b.Bakesbangkab/kota, Kelompok Sadar Hukum 85
c. kelompok sadar hukum 75
d. TKSK Orsomas, Karang Taruna , PSM ( Potensi Sumber kesejahteraan sosial ) 65

3 Sosialisasi kegiatan Sadarkum & PKBN 5

a. TP PKK Provinsi, TP PKK Kab/ kota, TP PKK Kec, TP PKK desa/Kel
b. TP PKK Kab/ kota, TP PKK Kec, TP PKK desa/Kel
c.TP PKK Kec, TP PKK desa/Kel
d. TP PKK desa/Kel

4 Pencacatan Kegiatan yang telah dilakukan dlm Penghapusan KDRT, Traficking dan
Perlindungan Anak, Pola Asuh Anak / Remaja 5
a. TP PKK Desa, Kelompok PKK RW, Kelompok PKK RT, Kelompok Dasawisma 95
b. Kelompok PKK RW, Kelompok PKK RT, Kelompok Dasawisma 85
c.Kelompok PKK RT, Kelompok Dasawisma 75
d. Kelompok Dasawisma 65

5 Kegiatan Kader dalam Pendampingan di Kelompok2 5

a. TP PKK Provinsi, TP PKK Kab/ kota, TP PKK Kec, TP PKK desa/Kel 95
b. TP PKK Kab/ kota, TP PKK Kec, TP PKK desa/Kel 85
c.TP PKK Kec, TP PKK desa/Kel 75
d. TP PKK desa/Kel 65
6 Pembentukan tempat Perlindungan dan Penghapusan KDRT, Trafficking, Perlindungan
Anak, Pola Asuh Anak / Remaja 5
a. Dasawisma 95
b. TP PKK Desa / Kel 85
c. TP PKK Kecamatan 75
d. TP PKK Kabupaten 65

7 Simulasi Kelompok Traficking, Perlindungan Anak, PKBN, Pola Asuh Anak/Remaja 5

a. Dasawisma 95
b. TP PKK Desa / Kel 85
c. TP PKK Kecamatan 75
d. TP PKK Kabupaten 65

8
Penyelenggaraan Pelatihan PKBN, Traficking, Perlindungan Anak, Pola Asuh Anak/Remaja 5
a. TP PKK, Kesbangpol, SKPD Terkait 95
b. TP PKK, Kecamatan, Desa 85
c. TP PKK Desa 75
d. TP PKK Kabupaten 65
 NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
C OUTPUT 30

1 Terbentuknya tempat-tempat curhat/wadah, tempat curhat atau

perlindungan/Pola Asuh 7,5
a. Ada 95
b. Tidak ada 65

2 Pembentukan kelompok2 pengajian, kematian dan lansia, remaja 7,5

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

3 Keaktifan kegiatan-kegiatan di wadah tempat curhat/Pola Asuh 7,5

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

4 Keaktifan kegiatan Gotong Royong 7,5

a. Aktif, Jimpitan, kerja bakti 95
b. aktif, kerja bakti 85
c. aktif 75
d. tidak aktif 65

Catatan :

Surabaya, 2022
TIM PENILAI

……………………………………………………
 INDIKATOR PENILAIAN 10 PROGRAM POKOK PKK
TIM PENGGERAK PKK PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022
POKJA II
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI SUMBER DATA CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7

A INPUT 30
1 Dukungan Kebijakan Kegiatan Pokja II : 5
a. Kab/Kota, Kec, Desa/Kelurahan 95
b. Kab/Kota, Kec 85
c. Kab/Kota 75
d. Provinsi 65

2 Macam Dukungan kebijakan : 5

a. Peraturan Daerah, Kecamatan dan Desa 95
b. SK/Peraturn Gub, Bupati/walikota 85
c. SK/Peraturan Bupati/Walikota/ Dinas Terkait 75
d. SK PeraturanGubernur/ Dinas/ Instansi Terkait 65

3 Pembiayaan Kegiatan : 5
a. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel,Kab/Kota,Swasta 95
b. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel dan Kab/Kota 85
c. Swadaya masyarakat dan Bantuan Desa/Kel 75
d. Swadaya masyarakat 65

4 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja II di Kabupaten : 5

a. Ada, Lengkap Dan Sesuai Ketentuan 95
b. Ada, Lengkap dan Kurang Sesuai Ketentuan 85
c. Ada dan Kurang Lengkap 65

5 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja II di Kecamatan : 5

a. Ada, Lengkap Dan Sesuai Ketentuan 95
b. Ada, Lengkap dan Kurang Sesuai Ketentuan 85
c. Ada dan Kurang Lengkap 65

6 Administrasi pencatatan kegiatan di Desa / Kelurahan : 5

a. Ada, Lengkap Dan Sesuai Ketentuan 95
b. Ada, Lengkap dan Kurang Sesuai Ketentuan 85
c. Ada dan Kurang Lengkap 65
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI SUMBER DATA CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7

B INDIKATOR PROSES 40
1 Pembinaan Kelompok Belajar (Kejar Paket A, Paket B dan Paket C) 4
a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kecamatan, Desa terjadwal 75
d. Tidak ada 65

2 Pembinaan Keaksaraan Fungsional (KF) 4

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kecamatan, Desa terjadwal 75
d. Tidak ada 65

3 Pembinaan Perpustakaan / Taman Bacaan Masyarakat (TBM) : 4

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kecamatan, Desa terjadwal 75
d. Tidak ada 65

4 Pembinaan Bina Keluarga Dan Balita (BKB) : 4

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kecamatan, Desa terjadwal 75
d. Tidak ada 65

5 Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) : 5

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kecamatan, Desa terjadwal 75
d. Tidak ada 65
6 Pelaksanaan Pengelolaan Kelompok PAUD Binaan PKK Dari Jumlah Dusun/Kel
5
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

7 Prosentase Anggota yang ikut Poksus UP2K-PKK Dari Jumlah Kelompok Poksus Yang
Ada 5
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

8 Jumlah Modal Usaha Poksus UP2K-PKK (komulatif) Dari Jumlah Kelompok Yang Ada
5
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

9 Jumlah Koperasi Ber - Badan Hukum Yang Dikelola TP. PKK Desa/Kel : 4
a. > 1 Koperasi Ber - Badan hukum 95
b. 1 Koperasi Ber - Badan hukum 85
c. Belum ada Koperasi Ber - Badan Hukum 65
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI SUMBER DATA CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
C OUTPUT 30
1 Jumlah Kelompok Belajar Paket Binaan PKK Bekerjasama Dengan Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota 3
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

2 Penghapusan Buta Huruf Oleh PKK Bekerjasama Dengan Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota 3
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

3 Perpustakaan / Taman Bacaan yang dikelola PKK : 3

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

4 Pembentukan Kelompok PAUD Binaan PKK : 3

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

5 Pembentukan Kelompok PAUD Terintegrasi dengan Posyandu Binaan PKK

Bekerjasama Dengan OPD Terkait 3
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65
6 Kerjasama Kader PAUD Dalam Pengelolaan Kelompok PAUD Dengan : 3
a. Bidang Pendidikan, Pokmas dan Karang Taruna 95
b. Karang Taruna, Kelompok PAUD 85
c.Kelompok PAUD, Karang Taruna 75
d. Karang Taruna 65

7 Pelatihan Kader PAUD Oleh PKK dan OPD Terkait : 3

a. Ada dan terjadwal 95
b. Ada 85
c. Tidak ada 65

8 Pembinaan Pengelolaan UP2K-PKK Oleh PKK dan OPD Terkait : 3

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan dan terjadwal 85
c. Kabupaten, Desa dan terjadwal 75
d. Tidak ada 65

9 Pelatihan Kader UP2K-PKK Oleh PKK dan OPD Terkait : 3

a. Ada dan terjadwal 95
b. Ada 85
c. Tidak ada 65

10 Klasifikasi Poksus UP2K-PKK : 3

a.Biru 95
b. Kuning 85
c. Hjau 75
c. Merah 65

Jumlah Total :

CATATAN TIM PENILAI :

Surabaya, 2022
TIM PENILAI

……………………………………………………
 INDIKATOR PENILAIAN 10 PROGRAM POKOK PKK
TIM PENGGERAK PKK PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022

POKJA III
NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT 30
1 Dukungan Kebijakan Pemanfaatan Pekarangan 5
a. Kab/Kota, Kec, Desa/Kelurahan 95
b. Kab/Kota, Kec 85
c. Kab/Kota 75
d. Prov 65

2 Macam dukungan kebijakan 5

a. Peraturan Daerah dan Desa 95
b. SK/Peraturn Gub, Bupati/walikota 85
c. SK/Peraturan Bupati/Walikota/ Dinas Terkait 75
d. SK PeraturanGubernur/ Dinas/ Instansi Terkait 65

3 Pembiayaan Kegiatan 5
a. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel,Kab/Kota,swasta 95
b. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel,Kab/Kota 85
c. Swadaya masyarakat,Bantuan Desa/Kel atau Kab/Kota 75
d. Swadaya masyarakat 65

4 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja III di Kabupaten 5

a. ada, lengkap 95
b. ada, tidak lengkap 85
c. tidak ada 65

5 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja III di Kecamatan 5

a. ada, lengkap 95
b. ada, tidak lengkap 85
c. tidak ada 65

6 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja III di Kelurahan/Desa 5

a. ada, lengkap 95
b. ada, tidak lengkap 85
c. tidak ada 65
 NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
B INDIKATOR PROSES 40

1 Penyelenggaraan Pembinaan Kader Pangan 4,5

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kabupaten terjadwal 75
d. Tidak ada 65

2 Ada kerjasama Kader Pangan dengan : 4

a. PPL Pertanian, Wanita Tani, Karang Taruna, Pokja Kesling 95
b. PPL Pertanian, Wanita Tani, Karang Taruna 85
c. PPL Pertanian, Wanita Tani 75
d. PPL Pertanian 65

3 Sosialisasi kegiatan HATINYA PKK 4,5

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kabupaten terjadwal 75
d. Tidak ada 65

4 Pencacatan Kegiatan pemanfaatan pekarangan oleh : 4,5

a. TP PKK Desa, Kelompok PKK RW, Kelompok PKK RT, Kelompok Dasawisma 95
b. Kelompok PKK RW, Kelompok PKK RT, Kelompok Dasawisma 85
c. Kelompok PKK RT, Kelompok Dasawisma 75
d. Kelompok Dasawisma 65

5 Sosialisasi Ketahanan Pangan keluarga dengan menerapkan pola diversifikasi menu 3 BA 4,5
a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kabupaten terjadwal 75
d. Tidak ada 65

6 Ketersediaan bibit tanaman, ikan , unggas, bantuan dari : 4,5

a. APBN, APBD Prov, Kab/Kota, Bantuan Desa/ Kelurahan, Swadaya Masyarakat 95
b. APBN, APBD Prov, Kab/Kota 85
c. APBN, APBD Prov 75
d. APBN 65
7 Sosialisasi kegiatan penyuluhan cinta produk dalam negeri 4,5
a. Kab, Kec dan Desa ada terjadwal 95
a. Kab dan Kec ada terjadwal 85
c. Kab. Terjadwal 75
d. Tidak ada 65

8 Penyuluhan pengelolaan sampah skala rumah tangga 4,5

a. Kab, Kec dan Desa ada terjadwal 95
a. Kab dan Kec ada terjadwal 85
c. Kab. Terjadwal 75
d. Tidak ada 65

9 Kegiatan penyuluhan rumah sehat 4,5

a. Kab, Kec dan Desa ada terjadwal 95
a. Kab dan Kec ada terjadwal 85
c. Kab. Terjadwal 75
d. Tidak ada 65
 NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
C OUTPUT 30

1 Keluarga memanfaatkan pekarangan melalui Hatinya PKK dapat memenuhi kebutuhan pangan dan 4,5
gizi keluarga
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

2 Hasil pemanfaatan pekarangan melalui Hatinya PKK dapat menambah penghasilan/pendapatan 4

keluarga
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

3 Keluarga menerapkan pola konsumsi pangan Beragam, Bergizi, Berimbang 4,5

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

4 Keluarga memiliki usaha industri RT dan jasa yang dapat menambah pendapatan keluarga 4
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65
 5 Rumah Tangga yang melakukan kgiatan pengelolaan sampah organik menjadi kompos 4,5
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

6 Upaya mengurangi tambahan sampah plastik melalui : - Kerajinan daur ulang, - Memakai ulang, 4,5
- Dibuat energi alternatif, - Hidangan Rapat bebas kemasan Plastik, - Menggunakan Tas kain
untuk belanja, - Terdapat kebijakan pengurangan penggunaan plastik

a. 5 - 6 upaya 95
b. 3 - 4 85
c. 1 - 2 75
d. Tidak ada upaya 65

7 Prosentase rumah layak huni 4

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

Catatan :

Surabaya, 2022
TIM PENILAI

……………………………………………………
 INDIKATOR PENILAIAN 10 PROGRAM POKOK PKK
TIM PENGGERAK PKK PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022

POKJA IV
NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT 30
1 Dukungan Kebijakan 5
a. Kab/Kota, Kec, Desa/Kelurahan 95
b. Kab/Kota, Kec 85
c. Kab/Kota 76
d. Provinsi 65

2 Macam dukungan kebijakan 5

a. Peraturan Daerah dan Desa 95
b. Peraturan 85
c. Surat Keputusan 76
d. Surat Edaran 65

3 Pembiayaan Kegiatan 5
a. Provinsi, Kab/Kota, Kec, Desa/Kel, Kab/Kota, Swadaya masyarakat, Swasta 95
b. Provinsi, Kab/Kota, Kec, Desa/Kel, Kab/Kota, Swadaya masyarakat 85
c. Provinsi, Kab/Kota, Kec dan Desa/Kel 76
d. Provinsi, Kab/Kota, Kec 65

4 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja IV di Kabupaten 5

a. ada, lengkap 95
b. ada, tidak lengkap 85
c. tidak ada 65

5 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja IV di Kecamatan 5

a. ada, lengkap 95
b. ada, tidak lengkap 85
c. tidak ada 65

6 Administrasi pencatatan kegiatan Pokja IV di Desa/Kelurahan 5

a. ada, lengkap 95
b. ada, tidak lengkap 85
c. tidak ada 65
 NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
B INDIKATOR PROSES 40

1 Pembinaan Posyandu - Bangga Kencana 5

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadwal 85
c. Kecamatan, desa, terjadwal 75
d. Tidak ada 65

2 Pembinaan PHBS - LBS 5

a. Kabupaten, Kecamatan, Desa ada dan terjadwal 95
b. Kabupaten, Kecamatan terjadal 85
c. Kecamatan, desa, terjadwal 75
d. Tidak ada 65

3 Pelatihan/Peningkatan Kapasitas Kader Pokja IV 5

a. Ada 95
b. Tidak Ada 65

4 Pendamping Ibu hamil Oleh Kader 5

a. Ada 95
b. Tidak ada 65

5 Pelaksanaan Kegiatan Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) 5

a. Ada 95
b. Tidak ada 65

6 Pemetaan WUS Yang Dilakukan Oleh TP PKK 5

a. Ada Disetiap Jenjang 95
b. Tidak ada 65

7 Frekuensi Penyuluhan/Tisagaluh 5
a. 7 Kali 95
b. 2-3 Kali 85
a. 1 Kali 75
b. Tidak ada 65

8 Metode Penyuluhan/Tisagaluh 5
a. Di Rumah dan 10 Rumag Sekitar 95
b. 10 Rumah Sekitar Saja 85
a. Di Rumah Saja 75
 NILAI SUMBER DATA
NO INDIKATOR PENILAIAN CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
C OUTPUT 30

1 Jumlah Posyandu Purnama Mandiri 3,75

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

2 Presentase Ibu hamil Yang Menggunakan Buku KIA Selama Satu Tahun 3,75
a. 90 - 100 % 95
b. 70 - 89 % 85
c. 51 - 69 % 75
d. < 50 % 65

3
Jumlah Rumah Tangga yang Melakukan 5 Pilar STBM (Bebas Buang Air Besar Sembarangan,
Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS), Pengelolaan Air Minum Makanan Rumah Tangga
(PAMMRT), Pengamanan Sampah Rumah Tangga dan Pengamanan Limbah Cair Rumah
Tangga 3,75
d. > 80 % atau lebih 95
b. 60 - 79 % 85
c. 40 - 59 % 75
d. 0 - 39 % 65

4 Jumlah Akseptor KB 3,75

a. 90 - 100 % 95
b. 70 - 89 % 85
c. 51 - 69 % 75
d. < 50 % 65

5 Persentase Jumlah PUS Yang Tidak Terlayani 3,75

a. > 25 % 95
b. 25 - 50 % 85
c. 50 - 75 % 75
d. > 75 % 65
 6 Jumlah Prevalensi Stunting 3,75
a. < 20 % 95
b. > 20 % 85

7 Jumlah Kematian Ibu Hamil 3,75

a. Tidak Ada 95
b. < 50 % - 80 % Dari Tahun Lalu 85
c. < 20 % - 49 % Dari Tahun Lalu 75
d. Sama Dengan Tahun Lalu 65
e. Lebih Banyak Dari Tahun Lalu 0

8 Prosentase WUS dikelompok Dasa Wisma / Yang Sudah Ikut KB NAKES RT/RW/Kel/Kec/Kab 3,75
a. > 75 % 95
b. 51 - 75 % 85
c. 16 - 50 % 75
d. < 25 % 65

Catatan :
1. Posyandu Balita, Lansia, Remaja, Peningkatan Gizi Balita
2. Penurunan Angka Kematian Ibu dan Balita
3. Keikutsertaan KB, Kesling, Perencanaan Sehat
4. Deteksi Dini Kanker Serviks (IVA Test)

Surabaya, 2022
TIM PENILAI

……………………………………………………
 INDIKATOR PENILAIAN 10 PROGRAM POKOK PKK
TIM PENGGERAK PKK PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022

Sekretariat
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI SUMBER DATA CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT 30
1 Dukungan Kebijakan Gerakan PKK 5
a. Kab/Kota, Kec, Desa/Kelurahan 95
b. Kab/Kota, Kec 85
c. Kab/Kota 75
d. Prov 65

2 Macam dukungan Gerakan Kebijakan 5

a. Peraturan Daerah dan Desa 95
b. SK/Peraturn Gub, Bupati/walikota 85
c. SK/Peraturan Bupati/Walikota/ Dinas Terkait 75
d. SK PeraturanGubernur/ Dinas/ Instansi Terkait 65

3 Pembiayaan / Anggaran Kegiatan Gerakan PKK 5

a. Dana Hibah, kemitraan OPD, Swasta , Dana Desa/APBDesa 95
b. kemitraan OPD, Kemitraan Swasta , Dana Desa/APBDesa 85
c. Kemitraan Swasta , Dana Desa/APBDesa 75
d. Dana Desa/APBDesa 65

4 Administrasi pencatatan kegiatan 10 Program Pokok PKK 5

a.Ada , Lengkap sesuai ketentuan 95
b.Ada, Kurang Lengkap 85
c.Kurang Lengkap 65

5 Program Kerja (Program Kerja 5 Tahun & Program Kerja 1 Tahun) 5

a.Ada, lengkap 95
b.Ada, Kurang Lengkap 85
c.Ada, Tidak Lengkap 65

6 Kelengkapan Atribut dan kelengkapan Data Wajib PKK 5

a.Ada dan lengkap sesuai Data wajib PKK 95
b.Ada dan kurang lengkap 85
c.Ada dan tidak lengkap 65
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI SUMBER DATA CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
B INDIKATOR PROSES 40

1 Keterkaitan OPD/ Stakeholder dalam penyelenggaraan RAKERDA, Rapat Koordinasi atau Rakon 8
a. Ada dan mendukung pelaksanaan Rakerda, Rakor, Rakon 95
b. Ada dan kurang sesuai dengan OPD/Stakeholder Terkait 85
c. Tidak ada 65

2 Program Kerjasama / Kemitraan / Sinergi Program Pelaksanaan Gerakan PKK 8

a. Ada dan sesuai dengan OPD/Stakeholder Terkait 95
b. Ada dan kurang sesuai dengan OPD/Stakeholder Terkait 85
c. Tidak Ada dukungan dari OPD/Stakeholder Terkait 65

3 Sosialisasi, pembinaan, monitoring dan evaluasi kegiatan10 Program Pokok PKK Secara Berjenjang 8
a. Ada dan Terjadwal 95
b. Ada dan kurang terjadwal 85
c. Tidak ada 65

4 Tata Kelola Administrasi 10 Program Pokok PKK 8

a. Ada, lengkap sesuai administrasi 10 Program Pokok PKK (Pokja I, II, III dan IV) 95
b. Ada dan kurang sesuai dengan administrasi 10 Program Pokok PKK (Pokja I, II, III dan IV) 85
c. Tidak ada 65

5 Tata Kelola Administrasi pelaksanaan dan pertanggung-jawaban anggaran kegiatan PKK 8

a. Ada, dilaksanakan dan dipertanggung-jawabkan sesuai ketentuan 95
b. Ada, kurang dilaksanakan dan dipertanggung-jawabkan sesuai ketentuan 85
c. Ada, tidak dilaksanakan dan dipertanggung-jawabkan sesuai ketentuan 65
 NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI SUMBER DATA CATATAN PENILAI
RIIL TERTIMBANG 2020 2021
1 2 3 4 5 6 7
C OUTPUT 30

1 Capaian anggaaran dan pelaksanaan 10 Program Pokok PKK dari Perencanaan Program PKK 6
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

2 Ketersediaan data umum PKK dan Kelengkapan Atribut PKK 6

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

3 Ketersediaan Data dan Kegiatan Sekretaris dan Pokja I, II, III dan IV 6
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

4 Capaian Kader Binaan dari Target / Sasaran Pembinaan 10 Program Pokok PKK 6
a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

5 Penyusunan Laporan Khusus Kegiatan Dan Laporan Tahunan 6

a. > 80 % 95
b. 60 % - 80 % 85
c. 40 % - 59 % 75
d. < 40 % 65

Catatan :a. > 80 % : Ada dan Lengkap sesuai hasil kegiatan Tahunan
b. 60% - 80% : Ada, kurang sesuai dengan kegiatan Tahunan
c. 40% - 60% : Ada, Tidak sesuai dengan ketentuan
d. < 40% : Tidak ada Laporan
Surabaya, 2022
TIM PENILAI

……………………………………………………