DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN

Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31594 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
NOMOR : 445/ /PKM.N/2019

TENTANG
MANAJEMEN KESELAMATAN PASIEN PADA PUSKESMAS NANJUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN

Menimbang : a. bahwa upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu di

tetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi
sasaran peningkatan layanan klinis;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Republlik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, danTempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah
9. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
 128 MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar
puskesmas;
10.Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 32 Tahun 2013 Tentang
Pelaksanaan Penerapan dan Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pandeglang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB UPT PUSKEMAS DTP

SUMUR TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
UPT PUSKESMAS DTP SUMUR
Pertama : Sasaran-sasaran keselamatan pasien seperti yang tertera
dalam lampiran surat keputusan ini;
Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;
 Ditetapkan : Sumur
Pada tanggal : 02 Januari 2018
Penanggung Jawab
UPT Puskesmas DTP Sumur

AHMAD JUNAEDI

Lampiran : Surat Keputusan Penanggung

Jawab UPT Puskesmas DTP Sumur
Nomor : /SK/PKM-SMR/2018
Perihal :

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS DTP SUMUR

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di

semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint
Commission International (JCI).
 Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi
dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui
bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin
sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh. Enam
sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

SASARAN I
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Standar SKP I
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di
hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat
tidur/kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat
situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur yang
secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,
khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketikapemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code, dan lain-lain.
Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas
berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat
jalan, unit gawat darurat, atau ruang operasi termasuk identifikasi pada
pasien koma tanpa identitas. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua
kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi.

Elemen Penilaian Sasaran I

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
 SASARAN II
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik,
lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan
terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito
melalui telepon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat
(atau memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah
membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah
akurat
Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan
bahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila
tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di
IGD atau ICU.

Elemen Penilaian Sasaran II

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan
kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

SASARAN III
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Standar SKP III

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert).

Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien,
manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan
pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah
obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound
Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan
pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya,
kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida
lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat).
Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi
dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak
diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat
darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi
kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat
yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit
pelayanan pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan
data yang ada di rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga
mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat,
seperti di IGD atau kamar operasi, serta pemberianlabel secara benar pada
elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut, sehingga
membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang
hati-hati.

Elemen Penilaian Sasaran III

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
 SASARAN IV
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
TEPAT PASIEN OPERASI

Standar SKP IV
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien.
Maksud dan Tujuan Sasaran IV
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu
yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini
adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat
antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi
lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang tidak adekuat,
penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting)
dan pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah
yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti
yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
(2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong
Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu
pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten
di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan
tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,
dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:
 memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; dan
 melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant2
yang dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau
kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan
dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim
operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan
secara ringkas, misalnya menggunakan checklist.

Elemen Penilaian Sasaran IV

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang
seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi.
 SASARAN V
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP V
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar
dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan
termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood stream
infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci
tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca
kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi nasional dan internasional.
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan
dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand
hygiene yang diterima secara umum dan untuk implementasi petunjuk itu di
rumah sakit.

Elemen Penilaian Sasaran V

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO
Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

SASARAN VI
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Standar SKP VI
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
risiko pasien dari cedera karena jatuh.
Maksud dan Tujuan Sasaran VI
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi
pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani,
pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi
risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera
bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah
terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu
berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan
rumah sakit.

Elemen Penilaian Sasaran VI

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko
jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.
Ditetapkan : Sumur
Pada tanggal : 02 Januari 2018
Penanggung Jawab
UPT Puskesmas DTP Sumur

AHMAD JUNAEDI