Persyaratan Administrasi

FKTP Kerjasama

Bidang Penjamin Manfaat Primer

Pati, 27 Agustus 2021

BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PATI

 DASAR HUKUM

Dalam melaksanakan tugas,

BPJS berwenang untuk:
e. membuat atau
Undang-Undang No. 24 Tahun menghentikan kontrak kerja
2011 tentang BPJS Pasal 11 dengan fasilitas kesehatan;

Penyelenggara pelayanan kesehatan

program JKN
meliputi semua Faskes yang
Dalam
menjalin melaksanakan
kerja sama. tugas, BPJS berwenang untuk:
Faskes milik Pemerintah yang
e. Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang
membuat atau menghentikan kontrak kerja
memenuhi persyaratan wajib bekerja
dengan
sama. fasilitas kesehatan; Jaminan Kesehatan Pasal 67
Faskes milik swasta yang memenuhi
persyaratan dapat menjalin kerja
sama.
Kerja sama dilaksanakan dengan Perjanjian kerja sama Faskes dengan
membuat perjanjian tertulis. BPJS Kesehatan dilakukan
antara pimpinan atau pemilik Faskes,
atau pejabat yang berwenang mewakili,
dengan BPJS Kesehatan.
Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-
Pelayanan Kesehatan pada JKN kurangnya 1 (satu) tahun
dan dapat diperpanjang kembali atas
Pasal 4 kesepakatan bersama
 Persyaratan Administrasi Umum

1. Surat izin operasiona (Bagi Klinik & Puskesmas) yang masih berlaku;
2. SIP & STR tenaga medis yang masih berlaku;
3. NPWP (Klinik menggunakan NPWP badan usaha);
4. Sertifikat Akreditasi;
5. Nomor rekening aktif disertai dengan pakta integritas;
6. Komitmen mematuhi kerjasama dan ketentuan JKN;
7. Terdaftar aktif sebagai peserta JKN-KIS;

3
 Contoh Surat Izin
Operasional

4
 Contoh Surat
Perpanjangan Izin
Operasional

5
 Administrasi Tenaga Medis Dokter

Surat Izin Praktek Dokter Surat Tanda Registrasi Dokter

6
 Administrasi Tenaga Bidan

Surat Izin Praktek Bidan Surat Tanda Registrasi Bidan

7
 Administrasi Tenaga Perawat

Surat Izin Kerja Perawat Surat Tanda Registrasi Perawat

8
 Administrasi Tenaga Apoteker

SIPA STRA

9
 Administrasi Tenaga Asisten Apoteker

SIPTTK STRTTK

10
 Sarana & Prasarana

Ruang Pendukung Ruang Praktik Dokter

Bangunan
• Ruang tunggu / ruang pendaftaran • Tempat tidur periksa
• Bangunan Lokasi
• Ruang Periksa/Konsultasi poli
• Akses Lokasi dilalui kendaraan umum • Meja dan kursi dokter
umum • Ruang periksa poli Gigi • Kursi pasien
• Akses jalan menuju lokasi • Ruang periksa KIA (RI) • Lemari obat dan peralatan
• Tempat Parkir • Ruang Tindakan • Wastafel/tempat cuci tangan
• Ruang Rekam Medik • Disinfektan
• Sarana air bersih
• Ruang Obat/Farmasi
• Dokumen SPPL/UKL-UPL • Masker Medis
• Ruang Adm. / Tata Usaha
• Tempat sampah medis
• Ruang Laboratorium
• Tempat sampah non medis
• Toilet Pasien
• Pojok Asi

11
 Sarana & Prasarana

Kelengkapan Penunjang Administrasi Ruang Praktik Dokter

• Kartu pasien • Sistem Antrean Online
• Blanko resep • Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
• Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) • Dispenser

• Formulir keterangan sehat/sakit • Alat pemadam kebakaran

• AC
• Formulir rujukan
• Tempat penyimpanan berkas rekam medis
• Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir

12
 Kepatuhan Fasilitas Kesehatan terhadap Perjanjian Kerja Sama

Aspek Kendali Mutu, dengan bobot 75% mencakup:

a) Memastikan tidak ada iur biaya (bobot 30%);
b) Capaian nilai WTA (KESSAN) ≥ 85 (bobot 30%);
c) Kepatuhan FKTP memanfaatkan Sistem Antrean Online yang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan ≥ 25%
dari total kunjungan langsung di FKTP (bobot 20%); dan
d) Memberikan pelayanan kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta (bobot 20%).

Aspek Kendali Biaya, dengan bobot 25% mencakup:

a) Mengajukan Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang berpraktik di FKTP melalui aplikasi HFIS paling
lambat tanggal 4 (empat) setiap bulan (bobot 60%); dan
b) Kepatuhan terhadap ketentuan pengelolaan PRB sebesar 75% peserta PRB melakukan kontak (bobot 40%).

13
 ALUR PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER DI HFIS
I II

1 15 31 1 2 4 15 30 4

C
A B D E F

AKTIVITAS PENJELASAN
A Dalam hal terdapat perubahan SDM, FKTP wajib melaporkan kepada BPJS Kesehatan secara tertulis dan dilakukan update
HFIS (Jarkomdat).
B Waktu paling lambat FKTP mengajukan update perubahan jumlah Dokter di Aplikasi HFIS
C Periode FKTP mengajukan persetujuan Pakta Integritas Jumlah Dokter
Kantor Cabang memastikan seluruh FKTP telah mengajukan Pakta Integritas
D Waktu paling lambat FKTP melakukan approval Pakta Integritas
E Pembayaran Kapitasi berdasarkan jumlah dokter dalam Pakta Integritas

F Aktifitas A & F, Dalam hal terjadi penambahan dokter akan diperhitungkan pada bulan berikutnya, dan apabila terjadi
pengurangan jumlah dokter akan dilakukan koreksi sejak bulan terjadinya pengurangan (apabila update pengurangan jumlah
dokter dilakukan pada waktu periode pakta integritas, maka secara otomatis akan langsung terbaca dibulan berjalan).
 KETENTUAN
SISTEMATIKA PKS FKTP
DOKTER PENGGANTI

Pasal 26

15
16
SIOP
• Meliputi:
- Surat Ijin Puskesmas/ Klinik Pratama
- Surat Ijin Apotek
- Surat Ijin Laboratorium
• Seperti SIP, Update SIOP melalui Aplikasi HFIS,
Warning ada di Aplikasi P-Care

17
 Akhir Masa Sisa
No. Jenis Faskes Nama Faskes Jenis Dokumen Nomor Berlaku hari
1 Puskesmas 11340401 - Sale Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0033 11/11/2021 77
2 Puskesmas 11340201 - Bulu Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2720/2016 11/11/2021 77
3 Puskesmas 11340501 - Sarang I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/035 11/11/2021 77
4 Puskesmas 11340701 - Pamotan Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2721/2016 11/11/2021 77
5 Puskesmas 11340801 - Sulang Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0037 11/11/2021 77
6 Puskesmas 11340601 - Sedan Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0030 11/11/2021 77
7 Puskesmas 11340901 - Kaliori Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0036 11/11/2021 77
8 Puskesmas 11340301 - Gunem Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0034 11/11/2021 77
9 Puskesmas 01571001 - Sarang II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 019.6/0981 01/10/2021 36
10 Puskesmas 11341002 - Rembang II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 503/3812/2016 11/11/2021 77
11 Puskesmas 11341101 - Pancur Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2722/2016 11/11/2021 77
12 Puskesmas 11331501 - GABUS-I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3047 TAHUN 2015 14/07/2020 0
13 Puskesmas 11331601 - TAYU-I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3059 TAHUN 2015 13/07/2020 0
14 Puskesmas 11331502 - GABUS-II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3048/TH 2015 14/07/2020 0
15 Puskesmas 11341301 - Sluke Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0038 11/11/2021 77
16 Puskesmas 11341001 - Rembang I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0032 11/11/2021 77
17 Puskesmas 11341201 - Kragan I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2717/2016 11/11/2021 77
18 Puskesmas 11341401 - Lasem Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2718/2016 11/11/2021 77
19 Puskesmas 11341202 - Kragan II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2719/2016 11/11/2021 77
18
 Akhir Masa Sisa
No. Jenis Faskes Nama Faskes Jenis Dokumen Nomor Berlaku hari
20 Apotik 0156A019 - RF KETUWAN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
0 18/11/2019 0
21 Apotik 0156A021 - RF JEPON Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19820928/SIPA/33.16/2018/1.020
28/09/2021 33
22 Apotik 0156A022 - RF BOGOREJO Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19900925/sipa/33.16/2019/2.013
25/09/2019 0
23 Apotik 0157A008 - RF GUNEM Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0034 11/11/2021 77
24 Apotik 0158A031 - RF KAYEN Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3035/2015 14/07/2020 0
25 Apotik 0158A031 - RF KAYEN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19920113/STRA-STIFAR-YPS/2015/239910
13/01/2020 0
26 Apotik 0158A032 - RF MARGOYOSO II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3056 TAHUN 2045 14/07/2020 0
27 Apotik 0158A032 - RF MARGOYOSO II Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19871122/STRTTK_33/2009/203936
22/11/2021 88
28 Apotik 0158A033 - RF GUNUNGWUNGKAL Surat Ijin Operasional (Mandatory) DINKES/449/023/V/2019 09/04/2021 0
29 Apotik 0158A033 - RF GUNUNGWUNGKAL Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19840409/STRA-UMS/2007/2594409/04/2021 0
30 Apotik 0158A034 - RF TAYU I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3059/2015 13/07/2020 0
31 Apotik 0158A034 - RF TAYU I Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19820216/STRTTK_33/20000/104016
31/12/2020 0
32 Apotik 0158A035 - RF JAKENAN Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3044 TAHUN 2015 14/07/2020 0
33 Apotik 0158A035 - RF JAKENAN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
DINKES/449/XII/37/2016 31/12/2020 0
34 Apotik 0156A028 - RF JIKEN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19820928/SIPA/33.16/2018/1.020
28/09/2021 33
35 Apotik 0156A029 - RF GONDORIYO Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19940706/STRTTK-341/2016/12945
06/07/2021 0
36 Apotik 0156A030 - RF KUNDURAN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19940114/SIPA/33.16/2017/2.011
16/09/2021 21
37 Apotik 0158A036 - RF DUKUHSETI Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3061/2015 14/07/2020 0
38 Apotik 0158A037 - RF PUCAKWANGI I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3039 TAHUN 2015 14/07/2020 0
39 Apotik 0158A037 - RF PUCAKWANGI I Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
889/MENKES/PER/V/2011 31/12/2020 0
40 Apotik 0158A038 - RF MARGOREJO Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3049 TAHUN 2015 13/07/2020 0
41 Apotik 0158A038 - RF MARGOREJO Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19730117/STRTTK_33/1992/204033
31/12/2020 0
42 Apotik 0157A009 - RF PAMOTAN Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2721/2016 11/11/2021 77
43 Apotik 0157A009 - RF PAMOTAN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19830303/STRTTK_33/2004/24279
03/03/2021 0
44 Apotik 0157A010 - RF SARANG I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0035 11/11/2021 77
45 Apotik 0157A010 - RF SARANG I Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19760504/STRTTK_33/1994/13753
04/05/2020 0
46 Apotik 0157A011 - RF KRAGAN I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1/2717/2016 11/11/2021 77
47 Apotik 0157A012 - RF SEDAN Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0030 11/11/2021 77
48 Apotik 0157A012 - RF SEDAN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19930604/STRA-STIFAR-YPS/2016/113569
04/06/2021 0
49 Apotik 0158A039 - RF PATI II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3046tahun2015 14/07/2020 0
50 Apotik 0158A039 - RF PATI II Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
dinkes/449/xii/90/2016 31/12/2020 0
51 Apotik 0158A040 - RF GEMBONG Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3050 14/07/2020 0
52 Apotik 0158A041 - RF WEDARIJAKSA I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3052 TAHUN 2015 14/07/2020 0
53 Apotik 0158A042 - RF MARGOYOSO I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3055 tahun 2015 13/07/2020 0
54 Apotik 0158A042 - RF MARGOYOSO I Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
dinkes/449/022/V/2017 31/12/2020 0
55 Apotik 0158A043 - RF TLOGOWUNGU Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3051 TAHUN 2015 14/07/2020 0
56 Apotik 0158A044 - RF JAKEN Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3041 14/07/2020 0
57 Apotik 0158A044 - RF JAKEN Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19880920/STRTTK_33/2009/203908
20/09/2021 25
58 Apotik 0158A045 - RF GABUS I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445 14/07/2020 0
59 Apotik 0158A045 - RF GABUS I Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
445 14/07/2020 0
60 Apotik 0158A046 - RF CLUWAK Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3058 14/07/2020 0
61 Apotik 0158A049 - RF SUKOLILO II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445 14/07/2020 0
62 Apotik 0158A051 - RF TAMBAKROMO Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3036 14/07/2020 0
63 Apotik 0158A051 - RF TAMBAKROMO Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19800118/STRRRK_33/19983203931
17/10/2020 0
64 Apotik 0158A054 - RF GABUS II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3048/TAHUN 2015 14/07/2020 0
65 Apotik 0158A055 - RF WEDARIJAKSA II Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
Dinkes/449/014/IV/2018 11/02/2021 0
66 Apotik 0158A056 - RF TRANGKIL Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3054TAHUN 2015 14/07/2020 0
67 Apotik 0158A056 - RF TRANGKIL Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19860110/STRA-UMS/2011/2594610/01/2021 0
68 Apotik 0158A057 - RF JUWANA Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445 17/07/2020 0
69 Apotik 0158A057 - RF JUWANA Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
445 16/07/2020 0
70 Apotik 0158A058 - RF PATI I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445 17/07/2020 0
71 Apotik 0158A058 - RF PATI I Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
445 17/07/2020 0
72 Apotik 0158A059 - RF PUCAKWANGI II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445.4/3040 14/07/2020 0
73 Apotik 0157A013 - RF BULU Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1 11/11/2021 77
74 Apotik 0157A013 - RF BULU Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
065.1 11/11/2021 77
75 Apotik 0157A014 - RF SALE Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1 11/11/2021 77
76 Apotik 0157A014 - RF SALE Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
065.1 11/11/2021 77
77 Apotik 0157A015 - RF KALIORI Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1 11/11/2021 77
78 Apotik 0157A015 - RF KALIORI Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
065.1 11/11/2021 77
79 Apotik 0157A016 - RF REMBANG I Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1 11/11/2021 77
80 Apotik 0157A016 - RF REMBANG I Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
065.1 11/11/2021 77
81 Apotik 0157A017 - RF REMBANG II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1 11/11/2021 77
82 Apotik 0157A017 - RF REMBANG II Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
065.1 11/11/2021 77
83 Apotik 0157A018 - RF KRAGAN II Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1 11/11/2021 77
84 Apotik 0157A018 - RF KRAGAN II Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
065.1 11/11/2021 77
85 Apotik 0157A019 - RF SULANG Surat Ijin Operasional (Mandatory) 440/0037 11/11/2021 77
86 Apotik 0157A021 - RF PANCUR Surat Ijin Operasional (Mandatory) 065.1 11/11/2021 77
87 Apotik 0157A021 - RF PANCUR Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
065.1 11/11/2021 77
88 Apotik 0156A037 - RF MEDANG Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19950315/STRTTK_33/2016/225903
15/03/2021 0
89 Apotik 0156A038 - RF CEPU Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19860526/STRA-UNAIR/2009/221688
26/05/2021 0
90 Apotik 0157A023 - RF SUMBER Surat Ijin Operasional (Mandatory) 445 14/07/2021 0
91 Apotik 0157A023 - RF SUMBER Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
445 14/07/2021 0
 Akhir Masa Sisa
No. Jenis Faskes Nama Faskes Jenis Dokumen Nomor Berlaku hari
100 Apotik 0158A011 - Apotek Berkah Farma Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19820813/STRA-USB/2005/26852 13/08/2021 0
101 Apotik 0158A022 - APOTEK DEWA SEHAT Surat Ijin Operasional (Mandatory) DPMPTSP/440/02/I/2020/P 23/09/2021 28
102 Apotik 0158A022 - APOTEK DEWA SEHAT Surat Tanda Registrasi Apoteker (Mandatory)
19560923/STRA-UNHAS/1925/2684423/09/2021 28
103 Apotik 0158A020 - Apotek 21 Surat Ijin Operasional (Mandatory) DPMPTSP/440/15/V/2019 21/08/2021 0
104 Apotik 1133A002 - Apotek Pati Surat Ijin Operasional (Mandatory) Dinkes/449/19/XI/2016 18/11/2021 84
106 Klinik Pratama 0158B069 - Klinik Mitra Sehat Surat Ijin Operasional (Mandatory) Surat Ijin Operasional (Komitmen
01/09/2021
Klinik) 6
108 Klinik Pratama 0158B071 - Klinik Graha Medika Surat Ijin Operasional (Mandatory) Dinkes/449/VIII/09/2016 23/11/2021 89

Jika selama masa pandemi Covid-19 ada terkendala pengurusan maka,

diAplikasi HFIS dapat diupdate dengan Upload dalam 1 file Pdf: SIO Lama,
Komitmen Operasional, dan Bukti pengurusan/ Surat Keterangan dari
Dinas terkait.
Sedangkan masa berlaku dokumen dapat diperpanjang sementara 6 bulan
Kunci keberhasilan skore 100
 PAKTA INTEGRITAS
• Pakta integritas Single login untuk pembuatan User
Aplikasi
JENIS • Pakta Integritas Otomasi melalui Aplikasi HFIS, untuk
Proses Pembayaran Kapitasi setiap Bulan

• Akan muncul di Tampilan Awal aplikasi HFIS, antara

WAKTU Tanggal 2 sampai dengan 4 pada Bulan Berjalan
• Jika terlewat disetujui maka Data Kapitasi tidak
PELAKSANAAN Muncul

• Data Nama Dokter dan Dokter Gigi, No SIP, Masa

Berlaku SIP
ISI PAKTA • Sebaiknya diteliti terlebih dahulu kebenaran
Nakesnya sebelum disetujui

• Dengan Klik setuju, dan jika sudah berhasil

EKSEKUSI tidak lagi muncul di Tampilan depan HFIS

• Sebagai Kunci untuk dapat diproses data Kapitasi

Lanjut, Karena Norma Kapitasi baru akan muncul
setelah disetujui
TUJUAN • Pengganti Pakta Integritas manual yang
dikirimkan Langsung Ke BPJS (Efisiensi Waktu)
 HARAPAN

➢ FKTP dapat berperan serta dalam menjaga sustainabilitas Program JKN-KIS melalui
komitmen FKTP.
➢ Pemenuhan indikator kinerja dan komitmen dalam keberlangsungan perjanjian
kerjasama.
➢ FKTP dapat mempersiapkan persyaratan kerjsama baru tahun 2022.
 TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

25