SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Astanti Saleh S.Ag. M.Pd.I.

NIP (bagi PNS) : 19751129 200710 2 003
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Pembina / IV.a
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 1461753654300023 / 2756290111091
NRG : 132392182028
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Mapel Sertifikasi : .Bahasa Arab

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 40
(Empat puluh ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

IDA ASTANTI SALEH,S.Ag .M.Pd.I

NIP. 19751129 200710 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhayati S.Ag.

NIP : 19711231 200701 2 124
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 5563749651300283 / 8717210382094
NRG : 097122130278
Tahun Lulus Sertifikasi : 2009
Mapel Sertifikasi : Aqidah Akhlak

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 26
(Dua Puluh Enam) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

NURHAYATI ,S.Ag.
NIP. 19711231 200701 2 124
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mardiati,S.Ag.
NIP : 19720705 200710 2 001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 4037750652300153 / 07209503270
NRG : 132392174023
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Mapel Sertifikasi : Bahasa Arab

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 24
(Dua puluh empat ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

MARDIATI,S.Ag.
NIP. 19720705 200710 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra.Hj.Suhriati
NIP : 19701110 199603 2 003
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IV b
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 9442748649300023 / 2705500201051
NRG : 080972159296
Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
Mapel Sertifikasi : IPA

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 35
(Tiga puluh lima ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Dra.Hj.SUHRIATI.
NIP. 197011101996032003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mursalim, S.Pd.

NIP (bagi PNS) : 19670909 200701 1 035
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata / III c
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 2241745647200033 / 7670790049019
NRG : 121802131009
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Mapel Sertifikasi : Matematika

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 27
(Dua puluh Tujuh) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

MURSALIM,S.Pd.
NIP. 19670909 200701 1 035
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosnawi, S.Ag.M.Pd.i

NIP (bagi PNS) : 19701124 200701 2 018
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata TK I / III d
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 2456748650300043 / 6706840041093
NRG : 089170112401
Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
Mapel Sertifikasi : Al Qur’an Hadits

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 30
(Tiga Puluh) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Rosnawi, S.Ag.M.Pd.i
NIP. 19701124 200701 2 018
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syahiruddin, S.Ag.

NIP (bagi PNS) : 19730327 201412 1 001
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda Tk.I / III b
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 2659751655200002 / 3732670083070
NRG : 121542118004
Tahun Lulus Sertifikasi : 2012
Mapel Sertifikasi : PKN

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 39
(Tiga puluh Sembilan ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Syahiruddin,S.Ag.
NIP. 19730327 201412 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Nirwati Masri, M.Pd .

NIP (bagi PNS) : 19681220 199403 2 005
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Pembina Tk.I / IV b
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 6552746648300053 / 2686100112005
NRG : 070972109057
Tahun Lulus Sertifikasi : 2007
Mapel Sertifikasi : IPA

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 27
(Dua puluh tujuh ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Dra. Nirwati Masri, M. Pd

NIP. 19681220 199403 2 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sitti Ramlah, S.Pd

NIP (bagi PNS) : 19701127 201411 2 001
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda Tk.I / III b
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 4459748651300023 / 4706770121071
NRG : 101802174387
Tahun Lulus Sertifikasi : 2010
Mapel Sertifikasi : Matematika

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 26
(Dua puluh enam ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Sitti Ramlah, S.Pd

NIP. 19701127 201411 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Sardiana

NIP (bagi PNS) : 19680213 199703 2 001
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Pembina / IV a
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 6545746648300032 / 0681030102040
NRG : 08 916 802 1301
Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
Mapel Sertifikasi : Bahasa Inggris

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Dra. Sardiana
NIP. 19680213 199703 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Agus Madiana

NIP (bagi PNS) : 19680203 199703 2 002
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Pembina Tk.I / IV b
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 3535746649300052 / 0680530162003
NRG : 080972159265
Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
Mapel Sertifikasi : IPA

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 32
(Tiga puluh Dua) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Dra. Agus Madiana

NIP. 19680203 199703 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supriadi, S.S

NIP (bagi PNS) : 19790604 200710 1 003
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Tk.I / III d
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 6936757658200032/ 9790940156055
NRG : 111572137021
Tahun Lulus Sertifikasi : 2011
Mapel Sertifikasi : Bahasa Inggeris

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Supriadi, S.S
NIP. 19790604 200710 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hartatiah, S. Ag
NIP (bagi PNS) : 19730104 201412 2 001
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda Tk.I / III b
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 3436754655300042 / 6760740121012
NRG : 122172162011
Tahun Lulus Sertifikasi : 2012
Mapel Sertifikasi : Seni Budaya

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 27
(Dua puluh tujuh) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Hartatiah, S. Ag
NIP. 19730104 201412 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syamsiah, S. Pd
NIP (bagi PNS) : 19760318 201412 2 002
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda Tk.I / III b
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 6650754655300032 / 6761980103052
NRG : 121002168008
Tahun Lulus Sertifikasi : 2012
Mapel Sertifikasi : IPS

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 30
(Tiga puluh) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Syamsiah, S. Pd
NIP. 19760318 201412 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asnani, S. Pd
NIP (bagi PNS) : 19760318 201412 2 025
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda / III a
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK :
NRG :
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Mapel Sertifikasi : Bahasa Indonesia

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 30
(Tiga puluh ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Asnani, S. Pd
NIP. 19760318 201412 2 025
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Chaidir, S. Pd

NIP (bagi PNS) : 19911229 201903 1 011
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda / III a
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK : 40304266191003 / 7916390092031
NRG : 191562201073
Tahun Lulus Sertifikasi : 2018
Mapel Sertifikasi : Bahasa Indonesia

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 30
(Tiga puluh) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Chaidir, S. Pd
NIP. 19911229 201903 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhlish Fuadi, S.Hum

NIP (bagi PNS) : 19890922 202012 1 008
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda / III a
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK :
NRG :
Tahun Lulus Sertifikasi : 20
Mapel Sertifikasi : Bahasa Indonesia

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 24
(Empat puluh ) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Akhlish Fuadi, S.Hum

NIP. 19890922 202012 1 008
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP (bagi PNS) :
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Tk.I / III d
Tempat Tugas : MTs Negeri 3 Bulukumba
NUPTK/NPK :
NRG :
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Mapel Sertifikasi :.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

4. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja per minggu 40
(Empat puluh ) JPL
5. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode
pembayaran Bulan Juli - Desember Tahun Anggaran 2021
6. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan
untuk dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

IDA ASTANTI SALEH,S.Ag .M.Pd.I

NIP. 19751129 200710 2 003