Nomor SOP 060/TU.00.01.2.

3734/2013
Tanggal Pembuatan 18 Oktober 2013
Tanggal Revisi 12 Mei 2014
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Tanggal Efektif 02 Januari 2014
RUMAH SAKIT KHUSUS Direktur Rumah Sakit Khusus
PROVINSI KALIMANTAN BARAT Provinsi Kalimantan Barat,
Disahkan oleh

Dr. Simon Djeno, Sp.S

SUB BAGIAN PELAYANAN MEDIK Nama SOP Scalling (Pembersihan Karang Gigi).

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Dokter gigi
1. UU no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Perawat gigi

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
Kartu status, Alat diagnostic standar, Saliva ejector, Scaller, kapas, betadin, Oco, Sarung
tangan, masker,celemek, nier bekken.

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

- Peralatan harus steril untuk mencegah infeksi.
 PELAKSANA BAKU MUTU
NO. AKTIVITAS
Pasien Perawat Persyaratan/
Rekam Medik Dokter Gigi Kasir Waktu Output
Gigi kelengkapan

1. Pasien mendaftar di Kartu status 5 menit Pasien terdaftar

rekam medic (RM)

2. Rekam medic menerima Kartu status, buku besar 2 menit Pasien terdaftar
dan mencatat stutus
pasien

3. Perawat mengisi data Alat diagnostic standar, 3 menit Alat diagnostic

pasien dalam kartu sarung tangan, masker, standar, sarung
status dan menyiapkan nierbekken tangan, masker,
alat diagnostic standar nierbekken
pemeriksaan

4. Dokter gigi melakukan Alat diagnostic standar, 5 menit Hasil diagnosa

anamnese dan sarung tangan, masker,
menegakkan diagnosa nierbekken

5. Perawat menyiapkan Scaller 3 menit Scaller siap

alat scalling

6. Dokter gigi melakukan Alat diagnostic standar, 45 menit Gigi bersih

pembersihan karang gigi sarung tangan, masker,
Perawat membantu nierbekken, scaller,
suction saliva ejector, oco,
nierbekker

7. Dokter gigi memberi 5 menit Pasien teredukasi

saran dan instruksi pada
pasien pasca scalling

8. Perawat menulis rincian Form pembayaran 2 menit Perincian biaya

pembayaran pada form.

9. Pasien membayar biaya Perincian biaya, uang 2 menit Perincian biaya, uang
pelayanan di kasir

10. Kasir menerima uang Buku kuitansi, uang 5 menit Kuitansi pembayaran
pembayaran dan
mengeluarkan kuitansi.

11. Perawat melakukan Sabun, sikat, klorin 10 menit Alat steril kembali.
 Nomor SOP 060/TU.00.01.2.3739/2013
Tanggal
Pembuatan
21 Oktober 2013

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT Tanggal Revisi 12 Mei 2014

Tanggal Efektif 02 Januari 2014
RUMAH SAKIT KHUSUS Direktur Rumah Sakit Khusus
PROVINSI KALIMANTAN BARAT Provinsi Kalimantan Barat,
Disahkan oleh

Dr. Simon Djeno, Sp.S

SUB BAGIAN PELAYANAN MEDIK Nama SOP Penambalan Gigi

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Dokter gigi
1. UU no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Perawat gigi

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
Kartu status, Alat diagnostic standar ,Bor gigi, Bor polish bahan GIC, kapas, betadin, Alat
penambalan gigi, Sarung tangan, masker,celemek, nier bekken.

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

- Peralatan harus steril untuk mencegah infeksi.
 PELAKSANA BAKU MUTU
NO. AKTIVITAS
Pasien Perawat Persyaratan/
Rekam Medik Dokter Gigi Kasir Waktu Output
Gigi kelengkapan

1. Pasien mendaftar di Kartu status 5 menit Pasien terdaftar

rekam medic (RM)

2. Rekam medic menerima Kartu status, buku besar 2 menit Pasien terdaftar
dan mengisi data pasien
dalam kartu status

3. Perawat mengisi data Alat diagnostic standar, 3 menit Alat diagnostic standar,
pasien dan menyiapkan sarung tangan, masker, sarung tangan, masker,
alat diagnostic standar nierbekken nierbekken
pemeriksaan

4. Dokter gigi melakukan Alat diagnostic standar, 5 menit Hasil diagnosa

anamnese dan sarung tangan, masker,
menegakkan diagnosa nierbekken

5. Perawat menyiapkan Alat penambalan gigi, 3 menit Alat penambalan gigi,

alat dan bahan sarung tangan, masker, sarung tangan, masker,
penambalan gigi bahan GIC, nierbekken bahan GIC, nierbekken

6. Dokter gigi melakukan Alat diagnostic standar, 15 menit Gigi bersih

pembersihan jaringan sarung tangan, masker,
gigi yang terkena karies nierbekken, bor,
dan perawat mengaduk celemek, GIC
bahan GIC

7. Dokter gigi menambal Alat diagnostic standar, 15 menit Gigi tertambal

pada kavitas gigi dan sarung tangan, masker,
memeriksa oklusi (tinggi nierbekken, bor,
gigitan) celemek, GIC

8. Dokter member saran- 2 menit Pasien teredukasi

saran pada pasien pasca
penambalan

9. Perawat mengisi form Form pembayaran 2 menit Perincian biaya

pembayaran
 Nomor SOP 060/TU.00.01.2.3740/2013
Tanggal
Pembuatan
21 Oktober 2013

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT Tanggal Revisi 12 Mei 2014

Tanggal Efektif 02 Januari 2014
RUMAH SAKIT KHUSUS Direktur Rumah Sakit Khusus
PROVINSI KALIMANTAN BARAT Provinsi Kalimantan Barat,
Disahkan oleh

Dr. Simon Djeno, Sp.S

SUB BAGIAN PELAYANAN MEDIK Nama SOP Pencabutan Gigi

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Dokter gigi
1. UU no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
Kartu status, Alat diagnostic standar ,alat pencabutan gigi, kapas, obat, betadine, masker,
sarung tangan, alat kuretase, buku resep, nierbekken, cytoject dan obat anestesi.

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

 PELAKSANA BAKU MUTU
NO. AKTIVITAS
Rekam Perawat Kasir
Pasien Dokter gigi Persyaratan/ kelengkapan Waktu Output
Medik Gigi

1. - Pasien
Peralatan harus
mendaftar steril untuk mencegah infeksi.
rekam SOP ini Kartu
berlaku untuk pencabutan gigi incisivus
status 5 menit 1-2,Pasien
caninus, premolar 1-2, molar 1-3
terdaftar
medic (RM) untuk sebelah kanan dan kiri, rahang atas dan bawah.

2. Rekam Medik menerima Kartu status, buku besar 2 menit Pasien terdaftar
dan mengisi data pasien
dalam kartu status

3. Perawat mengisi data Alat diagnostic standar, sarung 3 menit Alat diagnostic
pasien dan menyiapkan tangan, masker, nierbekken standar, sarung
alat diagnostic standar tangan, masker,
pemeriksaan nierbekken

4. Dokter gigi melakukan Alat diagnostic standar, sarung 5 menit Hasil diagnosa
anamnese dan tangan, masker, nierbekken
menegakkan diagnosa

5. Perawat menyiapkan Alat pencabutan gigi, sarung 3 menit Alat pencabutan

alat pencabutan tangan, masker, , nierbekken, gigi, sarung tangan,
cytojeck masker, ,
nierbekken,
cytojeck

6. Dokter gigi Kapas, betadin, kaca mulut, pinset, 1 menit Area anestesi steril
mengaplikasikan sarung tangan, masker
antiseptic betadin pada
area yang akan
dilakukan anestesi

7. Dokter gigi melakukan sarung tangan, masker, kaca 10 menit Anastesi berjalan.
anestesi lokal mulut, cytojek, obat anestesi.

8. Dokter gigi melakukan Tang molar, sonde, bein, pinset, 30 menit Gigi tercabut
pencabutan gigi kapas, masker, sarung tangan

9. Dokter gigi memeriksa Kaca mulut, pinset kapas, kuretase, 10 menit Gigi tercabut, soket
kelengkapan gigi dan sarung tangan, masker bersih
soket gigi

10. Dokter gigi Kapas, sarung tangan, masker 2 menit Area terkompresi
mengkompres soket gigi