PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG
Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan. Kode Pos.35365
Telepon 0813-7997-1615 email. puskesmasrawatinapbanjaragung@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG
KECAMATAN JATI AGUNG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DENGAN

UPT KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN JATI AGUNG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

TENTANG
KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 445 / …… /IV.03 / III / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Bahren Nortajulu,S.Kep

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT. Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MUT’EM SUHADA ,S.Ag

Jabatan : Kepala UPT. Kantor Ursan Agama Kecamatan Jati Agung
Unit Kerja : UPT. Kantor Ursan Agama Kecamatan Jati Agung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Ursan Agama Kecamatan Jati Agung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua

2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
 Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

1. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama Kepada calon pengantin yang dikelola di kantor
urusan agama kecamatan oleh Pihak Kedua dengan Ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian kerja sama
pelayanan kesehatan pada calon pengantin.
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di Kantor Urusan Agama tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan kesehatan dengan pemberian KIE Kesehatan Reproduksi, Perencanaan Kehamilan,
KB, Gizi, Kondisi Penyakit yang perlu diwaspadai dan kesehatan jiwa calon pengantin.
b. Pemeriksaan kesehatan bagi calon pengantin dilaksanakan di puskesmas Rawat Inap Banjar
Agung
c. Imunisasi TT pada calon pengantin wanita dilaksanakan di puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
d. Pemberian Tablet Fe (Tambah Darah) bagi calon pengantin wanita
e. Memberikan surat keterangan Pemeriksaan kesehatan bagi calon pengantin dan Kartu calon
pengantin sehat.
f. Rujukan apabila diperlukan
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Setiap saat pada waktu hari kerja menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah calon
pengantin serta mengumpulkan fotokopi BPJS /KIS bagi calon pengantin yang memiliki.
b. Menyiapkan calon pengantin pada hari yang sudah disepakati yaitu hari selasa waktu
Pemberian komunikasi informasi dan edukasi tentang kesehatan reproduksi pada calon
pengantin.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
d. Melaksanakan skrining (Penjaringan) terhadap calon pengantin yang belum mendapatkan
Pelayanan kesehatan oleh pihak pertama dengan adanya bukti yaitu calon pengantin sudah
membawa surat keterangan pemeriksaan kesehatan dan kartu calon pengantin serta sudah di
berikannya imunisasi TT yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
e. Bila didapatkan tentang hal (d) maka diharapkan pihak kedua menyarankan pada calon
pengantin untuk memenuhi syarat diatas sebelum memberikan sertifikat pelatihan pra nikah .
f. Bila ditemukan adanya calon pengantin yang sudah mengandung maka sebagai syarat lain
adalah calon pengantin tersebut harus memiliki buku KIA dan sudah diperiksa kehamilannya.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Kantor Urusan Agama maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia dengan ketentuan pelayanan yang bersifat non medis.
 Pasal 4
WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak yaitu hari selasa dengan jumlah calon
pengantin minimal 5 pasang calon pengantin dan apabila jumlah pasangan calon pengantin < 5 maka
disarankan kegiatan tersebut dilakukan di puskesmas.

Pasal 5
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
3.
Pasal 6
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 7
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 5, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

Pasal 8
ATURAN PENUTUPAN

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Banjar Agung , 19 Juli 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPT KUA Jati Agung Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung

Mut’em suhada,S.Ag Bahren Nortajulu,S.Kep

NIP : 19621023 198303 1003 NIP: 198011072005011006