PERSIAPAN PELAYANAN RUANG

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Persiapan yang dilakukan sebelum memulai pelayanan di Ruang
kesehatan gigi dan mulut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk persiapan pelayanan
pasien di Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter Gigi
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan Bahan :
a. Dental unit
Langkah-langkah
b. Alat Kebersihan
c. Alat tulis menulis
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Perawat gigi
b. Petugas kebersihan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas membersihkan ruangan dan dental unit
b. Petugas mengecek kabel dental unit dan kompresor ke stop
kontak, dan ketersediaan air pada water tank.
c. Petugas menyiapkan tempat sampah medis dan non medis
d. Petugas menyiapkan gelas kumur
e. Petugas menyiapkankan alat diagnostik set
f. Petugas mengecek instrumen pencabutan, penumpatan dan
scaling
g. Petugas mengecek kelengkapan obat & BHP
h. Petugas mengecek handpiece, scaler
i. Petugas mengecek kelengkapan administrasi
j. Petugas siap melakukan pelayanan
6. Diagra (jika dibutuhkan)
 m Alir
7. Unit Terkait 1. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
diubah
Perubahan
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 PEMERIKSAAN PASIEN DI
RUANG KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP. 19690310198803200
1. Pengertian Proses melayani pasien yang datang ke Ruang pemeriksaan gigi dan
muluuuuut untuk dilakukan pemeriksaan klinis maupun fisik demi
membantu meringankan,mengatasi dan jika memmungkinkan membantu
menyembuhkan yang di alami pasien, dan mengalihkan pasien dari
Puskesmas ke Rumah Sakit yang dilaksanakan terhadap pasien yang
memerlukan pelayanan yang kompetensinya tidak dimiliki oleh yang
merujuk.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemeriksaan pasien di
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter Gigi
3. Modul Pelatihan Identifikasi Lesi Rongga Mulut dan Penatalaksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut Pada ODHA Bagi Tenaga Kesehatan Gigi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah a. Alat diagnosa dasar (kaca mulut,pinset,sonde dan excavator )
b. Nierbeken
c. Chloraethyl
d. Hand schoen
e. APD
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter Gigi
b. Perawat gigi
c. Perawat
d. Petugas Laboratorium
3. Langkah-langkah :
 a. Petugas melakukan anamnesa akan kebutuhan pasien
b. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pada extra oral maupun
intra oral
c. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika di perlukan
d. Petugas melakukan tindakan sesuai dignosa
e. Petugas melakukan rujukan jika di perlukan
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait 1. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Laboratorium
8. Rekaman No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Historis diubah
Perubahan 1. Format Disesuaikan dengan format
baru
 PEMAKAIAN DENTAL UNIT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Pemakaian dental unit adalah suatu unit alat yang dipakai oleh dokter

gigi untuk membantu pemeriksaan dan kemudian menentukan terapi.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemakaian dental unit

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :

4. Referensi Label instruksi alat dari pabrik

5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :

Langkah-langkah a. Sikat ( sikat gigi )
b. Lap bersih/kering
c. Larutan desinfektan
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Perawat Gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menutup kran kompresor yang masih terbuka
b. Petugas mencolokkan kabel kompresor pada stop kontak
c. Petugas memeriksakan volume air pada water tank, jika air
tinggal ¼ botol tambahkan dengan aquadest
d. Petugas mengecek air yang keluar pada cuspidor
e. Petugas mengecek switch lampu
f. Petugas mengecek handpiece dan contra pada tempatnya
 g. Petugas mencabut stop kontak setelah selesei melakukan
pelayanan
h. Petugas melepaskan bur dari handpiece bersihkan dengan sikat
dan sterilkan
i. Petugas membersihkan glass spitton dengan sikat dan cairan
desinfektan
j. Petugas membersihkan Dental Unit dengan lap
k. Petugas mematikan (off) pada saklar power pada Dental Unit
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

7. Unit Terkait 1. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan

Perubahan
diubah

1. Format Disesuaikan dengan format

baru
 IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

SOP No. Dokumen :

No. Revisi :

Tanggal terbit :

Halaman : /

UPT Puskesmas Rohayati, S.Si

Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti
dari pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi
pasien di Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di

Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Modul Pelatihan Identifikasi Lesi Rongga Mulut dan Penatalaksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut Pada ODHA Bagi Tenaga Kesehatan
Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian Kesehatan RI
2012)
4. Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil dan
Anak Usia Balita Bagi Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Kementrian Kesehatan RI 2012)
5. Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi Kementrian Kesehatan RI
2014)
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah-langkah a. Alat tulis dan komputer
b. Alat diagnostik
c. Kartu Rekam Medis
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Perawat gigi
b. Petugas Rekam medis
3. Langkah-Langkah :
a. Petugas memberikan Senyum, Salam dan Sapa;
b. Petugas mencocokkan identitas pasien meliputi nama,umur dan
alamat pada rekam medis dengan kartu tanda pengenal
(KTP,SIM,kartu BPJS,kartu Jamkesmas,KIS,dan sebagainya);
c. Petugas melakukan tindakan anamnesa
d. Petugas menanyakan dan menulis riwayat alergi pasien
kedalam rekam medis
e. Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan atau hasil konsultasi
dokter pada rekam medis
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait 1. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 REKAM MEDIS DI RUANG
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Pencatatan identitas pasien,, pemeriksaan klinis, diagnosis,pengobatan
dan tindakan serta pelayanan yang di lakukan oleh tenaga dr/drg atau
tenaga medis lainya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat rekam medis
pasien di Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter Gigi
2. Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi Kementrian Kesehatan RI
2014)
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah-langkah a. Komputer
b. Kartu Rekam medis
c. Buku register
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Perawat gigi
b. Petugas Rekam medis
3. Langkah-langkah :
 a. Petugas mengecek berkas rekam medis pasien
b. Petugas memeriksa dan mencatat riwayat penyakit
c. Petugas mencatat diagnosa, terapi dan tindakan yang di
kerjakan
d. Petugas mencatat di buku register
e. Petugas mengembalikan rekam medis ke loket setelah selesai
pelayanan
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait 1. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Ruang Rekam Medik
3. Ruang Pendaftaran

8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan

Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 PENUMPATAN DENGAN GIC
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Penambalan atau penumpatan gigi sulung atau permanen dengan bahan
tambalan semen glass ionomer
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
penumpatan dengan GIC
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)

2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan

Praktik Klinis Dokter gigi
3. Modul Pelatihan Identifikasi Lesi Rongga Mulut dan Penatalaksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut Pada ODHA Bagi Tenaga Kesehatan
Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian Kesehatan RI
2012)
4. Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil dan
Anak Usia Balita Bagi Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Kementrian Kesehatan RI 2012)
5. Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi Kementrian Kesehatan RI
2014)
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Alat diagnostik set
Langkah-langkah
b. Glass slab
c. Spatula semen
d. Spatula plastik
e. Paper pad
f. Plastic filling instrument
g. Powder dan liquid GIC
h. Vaselin/cocoa butter
 i. Kapas
j. Alkohol
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan anamnesa
1) Petugas menanyakan apakah gigi terasa ngilu/sakit bila
terkena rangsang
2) Petugas menanyakan apakah gigi sakit bila dipakai
mengunyah
b. Petugas melakukan pemeriksaan klinis
1) Petugas memeriksa kedalaman karies apakah mencapai
email,dentin, atau mendekati pulpa
2) Petugas melakukan tes vitalitas gigi
c. Petugas menegakkan diagnosa
1) Karies superfisialis atau karies media.
2) Paska perawatan pulp capping atau mumifikasi pulpa.
3) Iritasi pulpa
d. Petugas melakukan terapi
1) Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bur
2) Petugas membersihkan kavitas dan mengeringkannya
dengan catton pellet serta mengisolasi gigi dengan cotton
roll.
e. Petugas memasukkan bahan tumpatan glass ionomer cement ke
dalam kavitas, mengcek oklusi dengan gigi antagonis dan
membuang sisa tumpatan yang berlebih.
f. Petugas Mengoleskan vaselin/cocoa butterpada permukaan
tumpatan.
g. Petugas Menganjurkan pasien agar tidak menggunakan gigi
tersebut untuk mengunyah selama 1 jam
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 PULPITIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Kondisi inflamasi pulpa yang menetap, dan simptomatik, atau
asimptomatik yang disebabkan oleh jejas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menegakkan diagnosa
pulpitis dan penanganannya
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah-langkah a. Alat diagnostik set
b. Plastic Filling Instrument
c. Semen Spatel
d. Glass slab
e. Chloraethyl
f. Bahan devitasol
g. Eugenol
 h. Bahan tumpatan sementara
i. Kapas
j. TKF dan CHKM
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan anamnesa
Petugas menanyakan apakah rasa nyeri/sakit muncul spontan,
atau bila terkena rangsang, dengan ciri khas berlangsung lama
Petugas menanyakan apakah rasa sakit menjalar sampai ke
telinga
b. Petugas melakukan pemeriksaan klinis
Kedalaman karies mendekati pulpa, tes vitalitas (+),sondasi(+)
c. Petugas menegakkan diagnosa
d. Petugas melakukan prosedur tindakan
1). Kunjungan pertama
Petugas mengaplikasikan obat devitalisasi pulpa yang telah
dibungkus kapas danditetesi sedikit eugenol pada kavitas,
lalu ditutup dengan tumpatan sementara (fletser).
Memberikan obat analgesik untuk diminum pasien bila
terasa sakit, dan menginstruksikan untuk kontrol 1 minggu
lagi
2). Kunjungan kedua.
Petugas membuka tumpatan sementara dan melakukan tes
vitalitas gigi, bila gigi masih vital ulangi seperti kunjungan
pertama. Melakukan preparasi kamar pulpa (open bur) dan
irigasi.
Petugas mengeringkan kavitas dan mengaplikasikan obat
dressing (ChKM/TKF), lalu ditumpat sementara.
Petugas memberi instruksi pada pasien kontrol 3 hari lagi.
 3). Kunjungan ketiga.
Petugas membuka tumpatan sementara dan menjaga kavitas
agar tetap kering.
Petugas mengaplikasikan bahan pengisi kamar pulpa dan
basis, lalu melakukan penumpatan permanen
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 GANGRAEN PULPA
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Keadaan gigi dimana jaringan pulpa sudah mati sebagai sistem
pertahanan pulpa..
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menegakkan
diagnosan Gangraen Pulpa dan penanganannya
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan : Alat diagnostik set
2. Petugas yang melaksanakan :
Langkah-langkah
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan anamnesa
1) Petugas menanyakan apakah ada rasa sakit atau tidak pada
gigi yang berlubang
2) Petugas menanyakan apakah sakitnya terasa berdenyut atau
bila digunakan untuk mengunyah
3) Petugas menanyakan riwayat perawatan gigi tersebut apabila
gigi yang dikeluhkan sudah ditumpat
b. Petugas melakukan pemeriksaan Klinis
Kedalamam kavitas pada gigi mencapai pulpa dengan perforasi
ruang pulpa, sondasi(-), perkusi (+/-), druk (-).
c. Petugas menegakkan diagnosa
d. Petugas melakukan prosedur tindakan : bila tidak ada keluhan
dan perkusi (-) maka dilakukan tindakan pencabutan gigi.
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Proses tindakan pencabutan gigi sulung yang goyang atau waktunya
tanggal atau pada kasus persistensi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan
pencabutan gigi sulung
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di

Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
4. Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil dan
Anak Usia Balita Bagi Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Kementrian Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah-langkah a. Alat diagnostik set
b. Tang pencabutan gigi anak
c. Excavator
d. Bein
e. Choraethyl
 f. Tampon
g. Kapas/cotton roll
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan anamnesa
- Petugas menanyakan apakah gigi terasa ada yang goyang
- Petugas menanyakan apakah ada gigi yang sudah kesundulan.
b. Petugas melakukan pemeriksaan Klinis
- Gigi decidui/sulung goyang derajat 2 atau 3
- Gigi decidui/sulung yang sudah kesundulan
c. Petugas menegakkan diagnosa
- Gigi luxasi
- Gigi persistensi
d. Petugas memberikan terapi
e. Petugas menjelaskan pada ortu/ pengantar pasien mengenai
jalannya pencabutan.
f. Petugas meminta persetujuan tindakan dengan ditandatanganinya
inform consentoleh orang tua atau pengantar.
g. Petugas menyemprotkan chlorethyl pada kapas, lalu
menempekannya pada gusi disekitar gigi yang akan dicabut .
h. Petugas melakukan pencabutan dengan segera dan cepat.
i. Petugas meletakkan tampon yang sudah diberi povidone iodin
pada bekas pencabutan.
j. Petugas memberikan instruksi pada pasien atau pengantar
( khusus pasien anak ) agar tampon tetap digigit selama 10 – 30
menit
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

BLOCK MANDIBULA
 (TEKNIK LANGSUNG)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Mandibuler block adalah Proses penyuntikan yang dilakukan untuk gigi
posterior rahang bawah dengan sasaran foramen mandibularis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan
Block Mandibula ( Teknik Langsung )
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah a. Spuit 3 ml
b. Alat diagnostik set
c. Gelas kumur
d. Handschoen
e. Masker
f. Lidocain/Pehacain
2. Petugas yang melaksanakan : Dokter Gigi
3. Langkah-langkah :
Mandibular block
a. Petugas menempatkan jarum pada linea obliqua externa.
 b. Petugas melakukan Insersi jarum dari arah kontra lateral antara
premolar pertama dan kedua dari sisi yang lain sampai jarum
menyentuh tulang.
c. Petugas mengarahkan syringe diubah sejajar dengan gigi
posteriorpada sisi yang sama sampai melewati linea obliqua
interna.
d. Petugas mengarahkan syringe diubah lagi ke arah semula sampai
jarum menyentuh tulang.
e. Petugas menarik Jarum ± 1 mm dan larutan anestesi di deponir
1-1,5 cc.
f. Petugas menarik Jarum lagi 1 cm dan di deponir lagi untuk
anestesi N.Lingualis sebanyak 0,5 cc.
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan format
baru

ANASTESI INFILTRASI
 No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Tindakan mati rasa sebagian pada gigi atau rahang dengan cara
mendeponir bahan anastesi sampai batas tulang
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan anastesi
Infiltrasi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Alat diagnostik set
langkah
b. Spuit 3 ml
c. Betadine
d. Lidocain/pehacain
2. Petugas yang melaksanakan Dokter Gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan identifikasi lokasi anstesi
b. Petugas melakukan identifikasi jalan persarafan
c. Petugas melakukan suntikan berapa cc obat anestesi
disekitarnya.
d. Petugas mengecek hasil suntikan
e. Petugas melakukan masase untuk meliat reaksi jika pasien
masih merasa kesakitan
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
 format baru

PEMBERSIHAN KARANG GIGI

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
 Halaman : /

UPT Puskesmas Rohayati, S.Si

Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Tindakan untuk menghilangkan deposit plak yang termineralisasi yang
sangat lengket di atas email gigi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan
pembersihan karang gigi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di

Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan alat dan bahan :
langkah a. Ulatrasonic scaler
b. Alat diagnostik set
c. Kapas
d. Povidone iodine
2. Petugas yang melakukan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :

a. Petugas melakukan anamnesa

 b. Gusi mudah berdarah,dan kemerahan,terdapat pembesaran pada
tepi gusi
c. Petugas melakukan pemeriksaan klinis
d. Gingiva kemerahan,mudah berdarah bila disentuh, adanya
kalkulus dan plak,kadang disertai rasa gatal pada gingiva
e. Petugas menentukan diagnosa
f. Petugas melakukan terapi
1) Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur
2) Petugas melakukan pembersihan permukaan gigi dari plak
dan kalkulus (scaling) menggunakan ultrasonic scaller
3) Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur setiap
kali ada deposit yang terlepas
4) Petugas melakukan massase gingiva yang terbuka dengan
kapas yang telah diberi povidone iodine.
5) Petugas melakukan brushing dengan pasta gigi.
6) Petugas memberikan informasi mengenai cara menyikat
gigi yang benar,waktu menyikat gigi, dan kontrol setiap 6
bulan sekali minimal untuk dilakukan pemeriksaan gigi
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

SELESAI PELAYANAN
No. Dokumen :
 SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Kegiatan yang dikerjakan setelah selesai pelayanan di BP Gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyeleseian
pelayanan
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di

Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Lap bersih/kering
langkah
b. Kapas
c. Sikat/sikat gigi
d. Alkohol
e. Pelumas handpiece
f. Cairan desinfektan
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas mengecek kebersihan alat yang sudah terpakai
b. Petugas mengecek dental unit dan kompresor
c. Petugas membersihkan handpiece dengan kapas dan alkohol
70% dan pelumas
d. Petugas membuang sampah medis dimeja dental unit
e. Petugas membersihkan glass spitton dengan sikat dan cairan
desinfektan
f. Petugas membersihkan semua bagian dental unit dengan lap
bersih dan kering
g. Petugas mensterilkan alat
h. Petugas mengisi buku register pasien
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

STERILISASI ALAT GIGI

 No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Prosedur mensterilkan alat dengan menggunakan oven dengan panas
tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan sterilisasi
alat gigi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
3. Standar pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Kementrian
Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Sterilasasi
langkah
b. Korentang
c. Nierbeken
d. Lap kering/bersih
e. Sabun
f. Cairan desinfektan
2. Petugas yang melaksanakan : Perawat Gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas membilas peralatan yang sudah digunakan dengan air
mengalir
b. Petugas membersihkan kotoran yang melekat pada alat dan
mencucinya sampai bersih.
c. Petugas mengulasi atau merendam dengan cairan desinfektan
d. Petugas mengeringkan alat dengan lap bersih.
e. Petugas menyiapkan peralatan yang akan disterilkan.
f. Petugas memasukkan alat-alat logam / stainles steel ke dalam
sterilisator (jangan ditumpuk)
g. Petugas menghidupkan mesin dengan menekan tombol power,
mengatur tombol pada suhu 180° C selama 60 menit.
h. Setelah dingin petugas mengambil alat dengan menggunakan
 korentang dam meletakknya dalam bak instrumen
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
diubah
Perubahan
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

SIKAT GIGI MASSAL

 No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Program sikat gigi yang dilakukan secara bersama-sama oleh siswa-
siswi Sekolah Dasar yang di fasilitasi oleh Petugas Kesehatan
Puskesmas setempat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan kegiatan
sikat gigi massal
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :

4. Referensi 1. Buku Pedoman Usaha kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Kementrian Kesehatan RI 2012
2. Buku Pedoman Usaha kesehatan Gigi Sekolah di SMP dan SMA
atau Sederajat (Kementrian Kesehatan RI 2012)
3. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemenkes RI, 2015
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Sikat gigi
langkah
b. Pasta gigi
c. Alat peraga
d. Gelas Kumur
e. Air
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menentukan sasaran penjaringan
b.  Petugas menentukan tempat/waktu
c. Petugas menyampaikan undangan
d. Petugas menyiapkan sarana dan prasarana
e. Petugas melaksanakan kegiatan sikat gigi massal
f. Petugas melakukan dokumentasi
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

PENJARINGAN KESEHATAN ANAK

 SEKOLAH
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah adalah program kesehatan yang
menyangkut pemeriksaan kesehatan Anak Sekolah mulai dari SD/MI,
SMP/MTs, SMA/MA/SMK yang meliputi pemeriksaan kesehatan
fisik dan kebersihan individu/Higiene Personal yang dilakukan secara
berkala.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan kegiatan
Penjaringan kesehatan anak Sekolah
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Buku Pedoman Usaha kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
Kementrian Kesehatan RI 2012
2. Buku Pedoman Usaha kesehatan Gigi Sekolah di SMP dan SMA
atau Sederajat (Kementrian Kesehatan RI 2012)
3. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemenkes RI, 2015
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Form pemeriksaan kesehatan anak sekolah
langkah
b. Alat diagnostik set
c. Snelen
d. Timbangan BB
e. Meteran TB
f. Senter
g. Alat tulis
h. Hand schoen
i. Apd
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Dokter Umum
 c. Perawat gigi
d. Perawat
e. Petugas gizi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menentukan sasaran penjaringan
b. Petugas menentukan tempat/waktu
c. Petugas menyampaikan undangan
d. Petugas menyiapkan sarana dan prasarana
e. Petugas melaksanakan kegiatan penjaringan/pemeriksaan
kesehatan fisik
f. Petugas melakukan dokumentasi
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

PELATIHAN DOKTER KECIL

 No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan untuk memberikan pengetahuan dan
keterampilan kepada siswa-siswi Anak Sekolah Dasar yang di pilih
oleh Sekolah yang bersangkutan untuk menjadi Dokter Kecil di
Sekolahnya masing-masing.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan kegiatan
Pelatihan Dokter Kecil
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Buku Pedoman Usaha kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
Kementrian Kesehatan RI 2012
2. Buku Pedoman Usaha kesehatan Gigi Sekolah di SMP dan SMA
atau Sederajat (Kementrian Kesehatan RI 2012)
3. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemenkes RI, 2015
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah a. Media alat tulis
b. Media visula file
c. Proyektor
d. Media Peraga
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter Umum
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Petugas Gizi
e. Petugas Sanitasi
 3. Langkah-langkah :
a. Petugas menentukan sasaran pelatihan
b. Petugas menentukan tempat/waktu
c. Petugas menyampaikan undangan
d. Petugas menyiapkan sarana dan prasarana
e. Petugas melaksanakan kegiatan Pelatihan
f. Petugas melakukan dokumentasi
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Proses pencabutan gigi dari dalam socket daritulang alveolar pada
elemen gigi permanen (dewasa)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan
pencabutan gigi permanen
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah a. Alat diagnostik set
b. Alat pencabutan ( tang dan Bein )
c. Spuit 3 ml
d. Lidocain/Pehacain
2. Petugas yang melakukan :
a. Dokter gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan anastesi lokal dan melakukan tindakan
 ekstraksi
b. Petugas menghilangkan gigi yang tidak berguna atau gigi
sumber infeksi
c. Petugas memberikan tampon untuk digigit selama kurang
lebih 1 jam
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
diubah
Perubahan
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

PENUMPATAN RESIN KOMPOSIT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Penumpatan atau penambalan gigi yang menggunakan bahan resin
dengan sinar sesuai dengan warna gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan
penumptan resin komposit
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi
1. Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
(Kementrian Kesehatan RI 2012)
2. Permenkes RI No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter gigi
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Alat diagnostik set
langkah
b. Plastik filling instrumen
c. Light cure
d. Resin komposit beserta etsa dan bonding
 2. Petugas Yang Melakukan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
Petugas melakukan penumpatan sesuai kasus
a. Anamnesa
1) Petugas menanyakan apakah gigi terasa ngilu bila terkena
rangsang dingin, asam atau panas
2) Petugas menanyakan pada gigi paska perawatan kaping
atau mumifikasi pulpa, apakah gigi tersebut terasa sakit
jika untuk mengunyah..
b. Pemeriksaan Klinis
1) Petugas melakukan pemeriksaan Pada gigi paska
perawatan kaping dan mumifikasi pulpa perkusi(-)
2) Petugas melakukan pemeriksaan kavitas pada gigi
kedalaman email atau dentin, sondasi(+/-) CE(+)
perkusi(-) palpasi(-)
3) .Petugas menegakkan Diagnosa
4) Karies superfisialis atau karies media
5) Paska perawatan kaping dan mumifikasi pulpa
6) Iritasi pulpa
c. Petugas melakukan Terapi
1) Petugas melakukan preparasi kavitas pada gigi yang
bermasalah dengan bur, untuk menghilangkan jaringan
email yang tidak didukung dentin yang sehat dan buat
bevel pada cavo surface margine. Pada gigi paska
perawatan kaping atau mumifikasi pulpa, lakukan
pengurangan tumpatan sementara dengan bur
2) .Petugas membersihkan kavitas dengan ekskavator,
semprot dengan water syringe dan keringkan dengan
catton pellet Isolasi gigi dengan catton rool
3) Petugas mengaplikasikan lining pada dasar gigi dengan
diagnosa iritasi pulpa apabila kavitas dalam. Tunggu
sampai kering
4) Petugas mengaplikasikan bonding biarkan selama 10
detik, semprot dengan water syringe dan keringkan dengan
air syringe.
5) Petugas melakukan penyinaran dengan light curing selama
10 detik
6) Petugas mengaplikasikan bahan tumpatan lapis demi lapis
dengan ketebalan maksimal Tiap lapis 2 mm. Lakukan
penyinaran selama 30 – 40 detik. Pada aplikasi bahan
tumpatan yang terakhir, lakukan karving.
i. Oleskan cocoa butter atau vaselin pada permukaan
tumpatan
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru

STOMATITIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
 Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Prosedur ini berisi tahap-tahap penanganan stomatitis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan penyakit
Stomatitis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuapi Nomor :
4. Referensi 1.Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI 2012)
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah a.Alat diagnostik set
b. Nierbeken
c.Kapas
d. Betadine
e.Albothyl
2. Petugas yang melakukan : Dokter gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan anamnesa
1) Petugas menanyakan apakah pernah tergigit, terkena sikat
gigi/kena trauma, makan makanan bergetah, stres.
2) Petugas menanyakan seberapa sering terjadi sariawan
b. Petugas melakukan Pemeriksaan Klinis
1) Petugas menemukan adanya radang (ulkus) jaringan lunak di
mulut terutama mukosa mulut & lidah.
2) Petugas menemukan adanya prothesa gigi yang melukai
gusi/lidah.
3) Petugas melihat adanya kebersihan mulut yang buruk
c. Petugas melakukanTerapi
d. Petugas melakukan grinding/ditumpulkan pada prothesa gigi
yang tajam
e. Petugas mengoleskan ulkus/luka dengan albotyl lebih kurang 20
 detik
f. Petugas memberikan Analgetik & Vitamin bila diperlukan
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru
 PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN
KEWASPADAAN INFEKSI COVID-19
DI POLI GIGI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman : /
UPT Puskesmas Rohayati, S.Si
Labuapi NIP.
19690310198803200
1. Pengertian Suatu proses pemeriksaan pasien dengan suspek infeksi Covid-19
yang memerlukan penanganan secara khusus di poli gigi.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pemeriksaan pasien
dengan kewaspadaan infeksi Covid-19 di poli gigi.
3. Kebijakan Keputusan Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Labuapi No.
001/Kep/PKM-LA/III/2020 Tentang Penanganan Pengendaliaan
Covid-19 di tingkat Puskesmas.
4. Referensi Buku Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Infeksi Novel
Coronavirus (2019-nCoV), Direktoral Jendral Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, Januari 2020.
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan alat dan bahan :
a. APD
langkah
b. Thermal gun
c. Tensimeter
d. Stateskop
e. Alat diagnostik set
f. Buku register kunjungan
2. Petugas yang melakukan : Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas mengedukasi pasien untuk mencuci tangan
b. Petugas menggunakan APD sesuai produser untuk pemeriksaan pasien
c. Petugas melakukan anamnesa akan kebutuhan pasien
 d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pada extra oral maupun intra
oral
e. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan
f. Petugas melakukan tindakan sesuai diagnosa

6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

7. Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah
1. Format Disesuaikan dengan
format baru