DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Arifah

Nip : 197904052010012017
Jabatan : Dokter Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. M. NASIR M.Pd
Tempat/Tgl.Lahir : Mns Blang,31-12-1964
No KTP : 1107113112640007
Pekerjaan : Guru
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Gol Darah :O
Alamat : Gampong Mns. Blang , Kecamatan Mila ,Kabupaten. Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

=== KELENGKAPAN ADMINISTRASI BIMTEK DAN SELEKSI CALON TIM PENILAI

JABATAN FUNGSIONAL GURU ===

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 27 Mei 2015

dokter tersebut

dr. Arifah
NIP: 197904052010012017
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitria

Nip : 198307152014122002
Jabatan : Dokter Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULKIFLI.AB
Tempat/Tgl.Lahir : Kampong Pineung,10-05-1967
No Ktp : 1107071005670002
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tinggi Badan :160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Alamat : Gampong Tampieng Baroh,,Kec Indrajaya Kab. Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK CALON GEUCHIK ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 23 Pebruari 2017

dokter tersebut

dr. Fitria
Nip.198307152014122002
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fera Pinanda Rosa ,Amd,Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Banda Aceh,17 September 1988
No Ktp : 1107165709880001
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Gampong Lueng Mesjid Kec.Peukan Baro,Kab. Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ ADM. UNTUK SURAT IZIN KERJA BIDAN (S I K B ) ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 03 Desember 2014

dokter tersebut
 dr. Yuli Zahrina
NIP: 197607222001122003

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Juliana ,Amd,Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Dayah Caleue,20 Juli 1976
No Ktp : 1107076007760001
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Alamat : Gampong Dayah Caleue Kec.Peukan Baro,Kab. Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ ADM. UNTUK SURAT IZIN KERJA BIDAN (S I K B ) ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-
 Caleue, 02 Desember 2014
dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Faridah,Amd,Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Sukon,13 Oktober 1989
No Ktp : 1107075310890002
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Alamat : Gampong Sukon Tungop Kec.Indrajaya,Kab.Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ ADM. UNTUK SURAT IZIN KERJA BIDAN (S I K B ) ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-
 Caleue, 02 Desember 2014
dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Azizah,Amd,Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Lampulo Banda Aceh,12 Mai 1989
No Ktp : 1107155205890001
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Gampong Leuhop Kec.Peukan Baro,Kab. Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :
 “ ADM. UNTUK SURAT IZIN KERJA BIDAN (S I K B ) ”
Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 02 Desember 2014

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fatmawati,Amd,Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Raya,22 Oktober 1986
No Ktp : 1107166210860001
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Gampong Raya Sanggeu Kec.Pidie ,Kab. Pidie.
Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ ADM. UNTUK SURAT IZIN KERJA BIDAN (S I K B ) ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 02 Desember 2014

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nora Samira,Amd,Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Gampong Baroh,10 oktober 1989
No Ktp : 1107165010890009
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Alamat : Gampong Baroh Tijue Kec.Pidie,Kab.Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ ADM. UNTUK SURAT IZIN KERJA BIDAN (S I K B ) ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 02 Desember 2014

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS INDRAJAYA
KECAMATAN INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 NOMOR : /PKM-I/KES/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitria

Nip : 198307152014122002
Jabatan : Dokter Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Dahlan
Tempat/Tgl.Lahir : Blang Kuta,10-08-1975
No Ktp : 1107071008750004
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Jenis Kelamin : laki laki
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 97 Kg
Alamat : Gampong Tamping Tunong Kec.Indrajaya ,Kab. Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ UNTUK KELENGKAPAN ADM.IBADAH UMRAH ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 10 November 2016

dokter tersebut

dr. Fitria
NIP: 198307152014122002

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alfi Aziska
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Mesjid Dijiem,12-06-1997
No Ktp : 1107071206970003
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki laki
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Alamat : Gampong Mesjid Dijiem, Kec.Indrajaya ,Kab. Pidie.

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

“ UNTUK KELENGKAPAN BINTARA POLRI”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 10 Maret 2017

dokter tersebut

dr.Yuli Zahrina
NIP: 197607222001122003.