PROPOSAL

BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN KERJA

(PKK)

JENIS KETRAMPILAN : OTOMOTIF (TSM)

NAMA LEMBAGA : SMK NEGERI 8 KABUPATEN TEBO

ALAMAT LEMBAGA : TENGAH ILIR

Diajukan Kepada :

Direktur Pembinaan Kursus dan Pelatihan

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini
Dan Pendidikan Masyarakat
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Tahun 2018
A. IDENTITAS LEMBAGA

1. Nama Lembaga/DUDI SMK NEGERI 8 KAB. TEBO

2. NPSN 69947550
a. Jenis Keterampilan OTOMOTIF (TSM)
3. b. Jumlah Peserta Didik yang diusulkan 200 Orang
c. Jumlah Anggaran Rp. 340.000.000
4. Hasil Akreditasi BAN PAUD dan PNF
5. Hasil Penilaian Kinerja (LK)
6. Nama Pimpinan Lembaga/DUDI INANG, S.Pd, MM
JL. Simpang Niam – Lubuk Kambing KM.
7. Alamat Lengkap
01 Desa Mengupeh
8. Tahun didirikan 2016
9. Kabupaten/Kota TEBO
10. Provinsi JAMBI
11. Kode Pos 37572
12. No. Telepon/Handphone/Faksimile 082281243376
13. Email Smkn_8kabtebo@yahoo.com

B. DOKUMENTASI YANG HARUS DILAMPIRKAN

NO DOKUMEN KELENGKAPAN
1. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Nomor :
Kab/Kota/Dinas Terkait/Direktur Tanggal :
atau Manager SDM bagi DUDI Instansi :
2. Izin Operasional yang masih berlaku Nomor :
dari Dinas Pendidikan/DInas Tanggal :
terkait/ Izin usaha bagi DUDI/SK Instansi :
penetapan Ormit atau Asosiasi
Profesi
3. SK Bupati/Walikota atau Peraturan Nomor :
Daerah (bagi SKB) Tanggal : :
Instansi :
4. Akta/SK Pendirian Lembaga (bagi Nomor :
Non LKP) Tanggal : :
Instansi :
5. NPWP atas nama lembaga Nomor NPWP :
Nama Lembaga :
 NO DOKUMEN KELENGKAPAN
6. Rekening bank atas nama lembaga Nomor Rekening :
Yang masih aktif Nama Lembaga :
7. Hasil Akreditasi BAN PAUD dan Nomor :
PNF untuk Satuan/Program Kursus Tanggal :
Dan Pelatihan Akreditasi A; B; C; Terakreditas
8. Hasil Penilaian Kerja (bagi LKP) Nomor :
Tanggal :
Akreditasi A; B; C; Belum berkinerja

C. KONDISI LEMBAGA PENYELENGGARA

N
INDIKATOR KONDISI
O
1. Jenis Keterampilan yang OTOMOTIF (TSM)
diselenggarakan
2. Ketersediaan Instruktur Lampirkan sesuai formst pada lampiran 3.

3. Sarana dan Prasarana pokok Lampirkan sesuai formst pada lampiran 4.

yang tersedia

4. SKL dan Kurikulum Nama SKL dan Kurikulum :

Level/Jenjang :

5. Ketersediaan Tempat Uji Sudah ada TUK

Kompetensi Belum ada TUK

6. Jumlah peserta didik regular Tahun 2016 sebanyak ……………………… orang

2 tahun terakhir (sesuai jenis Tahun 2017 sebanyak ……………………… orang
Keterampilan yang diajukan)
7. Pengalaman Tahun Nama Jenis Keterampilan
menyelenggarakan Program Program
PKK/PKH dan/atau PKW/PKM 2017
3 tahun terakhir/ Diklat 2016
Vokasi
2015

D. RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM

N
INDIKATOR URAIAN
O
1. Jumlah jam belajar 48 jam, dilaksanakan dalam 24 kali pertemuan
2. Jadwal pelaksanaan Lampirkan sesuai format pada lampiran 5
pembelajaran
N INDIKATOR URAIAN
 O
3. Pelaksanaan uji kompetensi Nama TUK : ………………………………………………….
1. Lampirkan SK Penempatan TUK (bagi lembaga yang
sudah menjadi TUK).
2. Lampirkan surat pernyataan TUK atau,
3. Lampirkan surat penunjukan TUK sementara

Tengah Ilir, ………………………… 2018

Pimpinan Lembaga

INANG, S.Pd. MM
19650606 199203 2 007
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 8 KABUPATEN TEBO
Program Keahlian : 1. Administrasi Perkantoran 2. Teknik Sepeda Motor
Jalan Simpang Niam Lubuk Kambing km. 01 Desa Mengupeh
Kecamatan Tengah Ilir Kabupaten Tebo Provinsi Jambi Kode Pos 37572

Email : smkn_8kabtebo@yahoo.com NPSN 69947550 NSS 40 1 100809008

REKOMENDASI
Nomor : /……./……./2018

Berdasarkan hasil pengamatan dan verifikasi tentang keberadaan dan kredibilitas serta lembaga
tersebut masih aktif menyelenggarakan kegiatan pembelajaran sesuai proposal yang diajukan,
dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lembaga/DUDI : SMK N 8 KAB. TEBO

NPSN/NILEK/SK Pembentukan : 69947550/
Hasil PK (khusus LKP) :
Jenis Keterampilan : OTOMOTIF (TSM)
Nama Pimpinan Lembaga : INANG, S.Pd. MM
Alamat Lembaga : Jl. Simpang Niam Lubuk Kambing KM. 01 Desa Mengupeh
No. Telp/Fax : 0852 7186 5536

Untuk mendapatkan dana Bantuan Program PKK tahun 2018 sesuai prosedur dan ketentuan
yang berlaku.
Apabila proposal disetujui, kami bersedia ikut membina dan memantau pelaksanaan kegiatan
yang dilaksanakan oleh Lembaga penerima dana bantuan.
Demikianlah, rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaiman mestinya.

Jambi, ………………………… 2018

Dinas Pendidikan Kab/Kota/Instansi
Terkait/DUDI

………………………………
NIP………………………………………..
 DAFTAR PENDIDIK/INSTRUKTUR PROGRAM PKK
LEMBAGA ……………………………….. TAHUN 2018

No Nama Pendidikan Alamat Kompetensi Pengalaman Mengajar

Terakhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 DAFTAR SARANA DAN PRASARANA LEMBAGA

No Nama Jumlah Kondisi Keterangan

Prasarana
1. Gedung
2. Tempat parker
3. Ruang pimpinan
4. Ruang pendidik
5. Ruang pembelajaran teori
6. Ruang pembelajaran praktisi
7. Ruang baca
8. Toilet

Sarana
1. Meja dan kursi pimpinan
2. Lemari buku
3. PC atau laptop
4. LCD proyektor
5. Papan tulis
6. Bahan ajar (buku, modul, dll)
7. Meja dan kursi peserta didik
8. Peralatan praktik
dst
 JADWAL PEMBELAJARAN PROGRAM PKK
LEMBAGA ………………………………………… TAHUN 2017

Pertemuan Hari/ Waktu Materi Jumlah Nama Instruktur

Ke tanggal (jam) Pembelajaran Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
JUMLAH
CATATAN : 1 JAM PELAJARAN, 60 Menit
Rencana Anggaran Belanja