FORMULIR PENGUMPULAN DATA

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPK 1 : Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien obgyn 1x24 jam

Lengkap
No Tanggal Nama Pasien No RM KET
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPK 2 : Pelaporan nilai kritis laboratorium pasien obgyn ≤ 30 menit

Ketepatan
Waktu
Waktu
laporan Selisih
No Tanggal Nama Pasien No RM menerima info
SBAR ke waktu Ya
hasil dari Lab.
DPJP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
Ketepatan

Alasan ketidaksesuaian
Tidak
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPK 3 : Pemberian antibiotik prophylatic 1 jam sebelum pembedahan pasien obgyn

Diberikan Tidak diberikan

No Tanggal Nama Pasien No. RM Antibiotic Antibiotic KET
Prophylatic Prophylatic
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPK 4 : Kelengkapan Form Pemberian informasi (edukasi) praanastesi dan Form persetujuan Tindakan Operasi SC

Assesmen Pra Assesmen Pra

No Tanggal Nama Pasien No RM Anastesi Anastesi Tidak KET
Lengkap Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPK 5 : Angka kejadian Reaksi Transfusi di ruang perawatan rawat inap obgyn

Ada Reaksi Tidak Ada Reaksi

No Tanggal Nama Pasien No RM KET
Transfusi Transfusi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPK 6 : Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap obgyn dalam 24 jam setelah selesai pelayanan

RM RM Tidak
No Tanggal Nama Pasien No RM KET
Lengkap Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data

(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPK 7 : Angka infeksi daerah operasi pasien post SC

No Tanggal Nama Pasien No RM Ada IDO Tidak Ada IDO KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IMR 1 : Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang VK/Bersalin

Jumlah obat dan

Jumlah obat dan alkes
No Tanggal alkes emergensi Ket.
yang dibutuhkan
tersedia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
a
.......)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IMR 2 : Kepatuhan penggunaan APD petugas di Ruang Bersalin

No Tanggal Nama Petugas Patuh Tidak Patuh KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

ITS 1 : Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Post SC

UNIT YANG JUMLAH SANGAT

No. Tanggal PUAS TIDAK PUAS KET
DISURVEI RESPONDEN PUAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

IPS 1 : Waktu tunggu rawat jalan obgyn

Jam dilayani
petugas Jam dilayani
No Tanggal Nama Pasien No RM Ket
pendaftaran dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

ISKP 1 : Ketepatan pemasangan gelang identitas

No Tanggal Nama Pasien No RM Warna Gelang Informasi Pada Gelang KET

Baru Yang dipakai Identitas Terdapat
Minimal 2 Identitas
(Ya/Tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

ISKP 2 : Kepatuhan Pelaksanaan TBAK

Jumlah Instruksi
Jumlah
Verbal Yang Telah di
Instruksi Verbal
No Tanggal Profesi Area READBACK dan KET
Yang Verifikasi Dengan
Teridentifikasi
Tepat dan Benar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

ISKP 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat "Hight Alert" Pada Obat kategori "Hight Alert"

Jumlah Obat Nama Obat High

Jumlah
High Alert Alert Yang Tidak
No Tanggal Ruangan Obat High KET
Yang Diberikan Label
Alert
Dipantau (KNC)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

ISKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

No Tanggal Nama Pasien No RM Tindkaan Site Site Marking Dilaksanak KET

Operasi Marking Tepat dan an
(Ya/Tidak) Benar
(Ya/Tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

ISKP 5 : Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas

No Tanggal Nama Petugas Ruangan Patuh Tidak Patuh KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022

ISKP 6 : Angka assesmen resiko jatuh di ruang perawataan rawat inap

No Tanggal Nama Pasien No RM Tanggal/Jam Insiden Klasifikasi Perlukaan Tindak Lanjut Pelaporan KET
Masuk RS Pasien Insiden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Bodak, ………………2022
Validator PIC Pengumpul Data
(.......................................) (.......................................)