Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 3331.BDB.001.198.A.522191
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur
melalui OPD KB Kabupaten Nunukan
Jumlah Uang : 975.000,-
Terbilang : Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya IVA Tes fasilitasi bhaksos kespro pada kegiatan momentum pelayanan KB
dalam rangka hari kartini di Kabupaten Nunukan tanggal 21 April 2021

Nunukan 10 Juni 2021

Jabatan Penerima Uang
(Pelaksana Kab/Kota)

Diana Latif, SKM

NIP. 19820412 200902 2 004
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar tanggal 10 Juni 2021
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Al Khafid Hidayat, S.PdI Muhammad Yuliansyah, A.Md

NIP. 19801117 200802 1 001 NIP. 19820723 200901 1 002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung Jawab
Subkord. Kespro

Wiwin Iryanti Siddik, S.Kep

NIP. 198908192015032002
 DAFTAR NAMA-NAMA PESERTA IVA TEST
PROGRAM PEMBANGUNAN KELUARGA, KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
DI KABUPATEN NUNUKAN
TAHUN 2021

BULAN : April
NAMA FASKES : Puskesmas Sedadap
KAB/KOTA : Nunukan

NO NAMA AKSEPTOR UMUR JUMLAH ALAMAT LENGKAP & NO. HP TANGGAL ALAT KONTRASEPSI HASIL IVA TEST KETERANGAN
AKSEPTOR ANAK PELAYANAN YANG DIGUNAKAN
1 Hasratul wafiah 36 3 Jl. Angkasa RT. 10 (085349808184) 21-4-2021 IUD Negatif
2 Sunarti 41 4 Jl. Ujang Dewa RT. 06 (082255145053) 21-4-2021 IUD Negatif
3 Harlina 25 2 Jl. Yos Sudarso RT.01 21-4-2021 Implan Negatif
4 Rini 37 2 JL. Ujang Dewa RT. 05 (085349910780) 21-4-2021 Implan Negatif
5 Eka Maya Syilvia 33 3 JL. Ujang Dewa RT. 01 (081334924040) 21-4-2021 IUD Negatif
6 Ketrina Londong 29 2 Jl. Imam Bonjol RT. 11 21-4-2021 Implan Negatif
7 Puji Lestari 36 2 Jl. Teuku Umar RT.12 21-4-2021 IUD Negatif
8 Suriani 27 2 Jl. Yos Sudarso RT.02 (082153211253) 21-4-2021 Implan Negatif
9 Gloria Alfrida Oranay 27 1 Jl. Batu Kaca RT.04 21-4-2021 - Negatif
10 Ernawati 31 3 Jl. Imam Bonjol RT. 11 (085251272899) 21-4-2021 Suntik Negatif
11 Megawati 33 5 JL. Ujang Dewa RT. 02 21-4-2021 IUD Negatif
12 Devi Sartika 26 2 JL. Ujang Dewa RT. 01 21-4-2021 IUD Negatif
13 Putriyani 25 1 JL. Ujang Dewa RT. 03 21-4-2021 IUD Negatif

Mengetahui Nunukan, 10 Juni 2021

Penanggung Jawab Program KB
Kabupaten Nunukan Pimpinan Faskes Puskesmas Sedadap

Diana Latif, SKM Hj. Sri Susyanik, Amd.Keb

NIP. 19820412 200902 2 004 NIP. 19720513 200112 2 004
 Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 3331.BDB.001.198.A.522191
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur
melalui OPD KB Kabupaten Nunukan
Jumlah Uang : 975.000,-
Terbilang : Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya IVA Tes fasilitasi bhaksos kespro pada kegiatan momentum pelayanan KB
dalam rangka hari kartini di Kabupaten Nunukan tanggal 21 April 2021

Nunukan Selatan 10 Juni 2021

Pimpinan Faskes Puskesmas Sedadap

Hj. Sri Susyanik, Amd.Keb

NIP. 19720513 200112 2 004
Mengetahui/Menyetujui
Koordinator Kegiatan Provinsi Pelaksana Kab/Kota
Kordinator Bidang KBKR
Perw. BKKBN Prov. Kaltim

dr. Yuliani Diana Latif, SKM

NIP. 197903072010122001 NIP. 19820412 200902 2 004

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung Jawab
Subkord. Kespro

Wiwin Iryanti Siddik, S.Kep

NIP. 198908192015032002
 Daftar Hadir

Hari : Rabu
Tanggal : 21 April 2021
Acara : Momentum Pelayanan KB Dalam rangka hari Kartini
Tempat : Puskesmas Sedadap

No Nama Alamat Tanda Tangan

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30
30
 From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Hasratul wafiah Nama : Sunarti
Umur : 36 Umur : 41
Alamat : Jl. Angkasa RT. 10 Alamat : Jl. Ujang Dewa RT. 06
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021 Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl

Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………

Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..

From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Harlina Nama : Rini
Umur : 25 Umur : 37
Alamat : Jl. Yos Sudarso RT.01 Alamat : JL. Ujang Dewa RT. 05
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021 Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl

Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………

Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..

From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Eka Maya Syilvia Nama : Ketrina Londong
Umur : 33 Umur : 29
Alamat : JL. Ujang Dewa RT. 01 Alamat : Jl. Imam Bonjol RT. 11
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021 Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl

Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………

Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..

From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Puji Lestari Nama : Suriani
Umur : 36 Umur : 27
Alamat : Jl. Teuku Umar RT.12 Alamat : Jl. Yos Sudarso RT.02
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021 Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl
Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………
Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..

From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Gloria Alfrida Oranay Nama : Ernawati
Umur : 27 Umur : 31
Alamat : Jl. Batu Kaca RT.04 Alamat : Jl. Imam Bonjol RT. 11
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021 Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl

Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………

Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..

From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Megawati Nama : Devi Sartika
Umur : 33 Umur : 26
Alamat : JL. Ujang Dewa RT. 02 Alamat : JL. Ujang Dewa RT. 01
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021 Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
 Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl

Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………

Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..

From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Putriyani Nama :
Umur : 25 Umur :
Alamat : JL. Ujang Dewa RT. 03 Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2021 Tanggal Pemeriksaan :

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl

Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………

Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..

From C From C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas Sedadap Puskesmas Sedadap

No. Register : No. Register :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal
Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain …………………………… Kelainan Payudara Lain ……………………………

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
 IVA (+) IVA (+)
Lesi Luas Lesi Luas
Curiga Kanker Rahim Curiga Kanker Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……………………….. Kelainan Ginekologi Lain ………………………..

Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3 Tindak Lanjut Ke-1 Ke-2 Ke-3
Kontrol Ulang Tgl Kontrol Ulang Tgl

Terapi : ……………………………………………… Terapi : ………………………………………………

Dirujuk Ke : ……………………………………………... Dirujuk Ke : ……………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………….. Nama Petugas : ………………………………..