KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

INSPEKTORAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Kuningan - Jakarta Selatan 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting) - Pes. 3100, 3102, 3104 Fax. (021) 5201589/5223011

Nomor : PS.01.03/I.4/ /2022 20 Mei 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Klarifikasi dan Penandatanganan Notisi Audit Tahap 2

Yang terhormat
Pimpinan Rumah Sakit di wilayah Provinsi Jawa Barat (Terlampir)
di. Tempat

Sehubungan dengan Surat Penugasan Audit nomor: PS.01.03/I.4/2039/2022 tanggal

13 Mei 2022 perihal Melakukan Kegiatan Audit Klaim Covid-19 (Bantuan APD Dan
Obat sebagai Pengurang Klaim) di Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, dan RS di wilayah Provinsi Jawa Barat secara luring pada tanggal
17 - 26 Mei 2022, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu Pimpinan Rumah Sakit
atau yang Mewakili untuk hadir pada:
Hari/ tanggal : Terlampir
Tempat : Terlampir
Acara : Klarifikasi dan Penandatanganan kesepakatan notisi audit.
Mengingat pentingnya acara yang dimaksud, dimohon Bapak/Ibu Pimpinan Rumah
Sakit atau yang mewakili dapat hadir sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan
membawa dokumen-dokumen yang dibutuhkan sebagai berikut:
1. Form Pengumpulan Data APD dan Obat yang sudah di tandatangani Pimpinan
Rumah Sakit (pdf dan excel)
2. Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) / Surat Bukti Barang Keluar (SBBK)
dari Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota. (softcopy dan hardcopy)
3. Surat Kuasa kepada yang mewakili (bagi Pimpinan Rumah yang tidak dapat hadir)
4. Stempel Rumah Sakit.
5. Materai 10.000 (1 buah).
Selain itu kami sampaikan juga No. HP Tim Itjen yang menjadi PIC Masing-masing
Rumah Sakit:
1. Tomi Abubakar Alwi : 081388299797
2. Agus Pratikno : 081283215331
3. Ahmad Faisal : 081317760881
4. Rini Yusrini : 087770191116
5. Lasmaida : 08179854345
6. Rina Elisa : 081341993848
Untuk menjaga protokol kesehatan dan ketertiban acara dimohon para peserta
undangan yang hadir maksimal hanya 2 orang. Kami informasikan juga perjalanan
dinas masing-masing peserta ditanggung oleh masing-masing satuan kerja.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Ketua Tim

drg. Tomi Abubakar Alwi, MPH, CGRCP

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Jawa Barat.
Lampiran Undangan nomor: PS.01.03/I.4/ /2022 tanggal 20 Mei 2022

No Provinsi Regional Kab/Kota Kode RS Nama RS Tanggal Tempat

1 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216072 RS Umum Bhakti Husada 23-Mei-22 Bapelkes
2 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216104 RS Umum Karya Medika 23-Mei-22 Cikarang
3 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216126 RS Umum Annisa 24-Mei-22
4 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216152 Siloam Hospitals Lippo Cikarang 24-Mei-22
5 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216163 RS Umum Sentra Medika 25-Mei-22
6 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216185 RS Umum Hosana Medica 23-Mei-22
7 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216252 RS Umum Daerah Kab.Bekasi 23-Mei-22
8 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216318 RS Umum Hermina Grand Wisata 23-Mei-22
9 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216340 RS Umum Medirossa Cikarang 23-Mei-22
10 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216351 RS Umum Kartika Husada 23-Mei-22
11 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216362 RS Umum Karya Medika II 23-Mei-22
12 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216374 RS Umum Multazam Medika 23-Mei-22
13 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216385 RS Umum Harapan Keluarga Jababeka 23-Mei-22
14 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216386 RS Amanda Cikarang Selatan 23-Mei-22
15 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216388 RS Umum Cibitung Medika 23-Mei-22
16 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216393 RS Umum Mitra Keluarga Cikarang 23-Mei-22
17 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216397 RS Umum Asri Medika 23-Mei-22
18 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216399 RS Mitra Medika Narom 24-Mei-22
19 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216400 RS Uni Medika Setu Bekasi 23-Mei-22
20 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216406 RS Umum Metro Hospitals 23-Mei-22
21 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216408 RS Umum Harapan Mulia 23-Mei-22
22 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216409 RS Umum Cikarang Medika 23-Mei-22
23 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216413 RS Umum Kartika Husada Setu 23-Mei-22
24 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216414 RS Umum Amanda 23-Mei-22
25 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216415 RS Umum Ridhoka Salma 23-Mei-22
26 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216416 RS Umum Permata Keluarga Lippo Cikarang 23-Mei-22
27 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216417 RS Umum Tiara 23-Mei-22
28 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216420 RS Umum Medirossa 2 23-Mei-22
29 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216421 RS Umum Puspa Husada 23-Mei-22
30 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216424 RS Ibu dan Anak Gizar 23-Mei-22
31 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216425 RS Umum Bunda Mulia 24-Mei-22
32 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216426 RS Umum Kasih Insani Sukatani 24-Mei-22
33 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216435 RS Umum Tarumajaya 24-Mei-22
34 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216436 RS EMC Cikarang 24-Mei-22
35 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216438 RS Umum Pinna 24-Mei-22
36 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216440 RS Umum Daerah Cabangbungin 24-Mei-22
37 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216441 RS Umum Permata Keluarga Jababeka 24-Mei-22
38 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216443 RS Grha MM2100 24-Mei-22
39 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216444 RS Cenka 24-Mei-22
40 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216449 RS Ananda Babelan 24-Mei-22
41 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216450 RS Eka Bekasi 24-Mei-22
42 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3216451 RS Hermina Metland Cibitung 23-Mei-22
43 Jawa Barat Bekasi Bekasi 3275054 RS Umum As-Shofwan 23-Mei-22
44 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216174 RS Umum Rawa Lumbu 24-Mei-22
45 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216218 RS Umum Ananda 24-Mei-22
46 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216285 RS Umum St. Elisabeth 24-Mei-22
47 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216329 RS Umum Permata Cibubur 24-Mei-22
48 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216389 RS Umum Hermina Galaxy 25-Mei-22
49 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216396 RS Ibu dan Anak Taman Harapan Baru 24-Mei-22
50 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216402 RS Umum Anna Medika 25-Mei-22
51 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216423 RS Umum Kartika Husada 25-Mei-22
52 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216427 RS Dokter Adam Talib Cikunir 25-Mei-22
53 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216445 RS EMC Pekayon 25-Mei-22
54 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3216448 RS Mitra Keluarga Pratama 25-Mei-22
55 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275013 RS Umum Daerah dr. Chasbullah Abdulmadjid 23-Mei-22
56 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275017 RS Karunia Kasih 23-Mei-22
57 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275024 RS Umum Mekar Sari Bekasi 23-Mei-22
58 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275035 RS Siloam Sentosa 23-Mei-22
59 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275039 RS Umum Masmitra 23-Mei-22
60 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275046 RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Timur 23-Mei-22
61 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275052 RS Umum Juwita 23-Mei-22
62 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275053 RS Umum Taman Harapan Baru 23-Mei-22
63 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275057 RS Umum Karya Medika Bantar Gebang 23-Mei-22
64 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275060 RS Umum Satria Medika 23-Mei-22
65 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275061 RS Helsa 24-Mei-22
66 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275062 RS Siloam Bekasi Timur 24-Mei-22
67 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275063 RS Primaya 24-Mei-22
68 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275064 RS Mustika Medika Bekasi 24-Mei-22
69 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275065 RS Primaya Bekasi Utara 24-Mei-22
70 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275066 RS Umum Daerah Jatisampurna 24-Mei-22
71 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275067 RS Umum Daerah Pondokgede 24-Mei-22
72 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275068 RS Umum Daerah Bantar Gebang 24-Mei-22
73 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275070 RS umum Daerah Teluk Pucung 24-Mei-22
74 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275083 RS Seto Hasbadi 24-Mei-22
75 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275094 RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Barat 24-Mei-22
76 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275115 RS Umum Hermina Bekasi 24-Mei-22
77 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275130 RS Umum Bhakti Kartini 25-Mei-22
78 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275141 RS Umum Permata Bekasi 25-Mei-22
79 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275196 RS Umum Bella 25-Mei-22
80 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275207 RS Umum Graha Juanda 25-Mei-22
81 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275229 RS Umum Anna 25-Mei-22
82 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275263 RS Umum Citra Harapan 25-Mei-22
83 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275274 RS Umum Jati Sampurna 25-Mei-22
84 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275296 RS Umum Islam dr. Subki Abdulkadir 25-Mei-22
85 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275307 RS Siloam Bekasi Sepanjang Jaya 25-Mei-22
86 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275373 RS Umum Mitra Keluarga Cibubur 25-Mei-22
87 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275390 RS Ibu dan Anak Selasih Medika 25-Mei-22
88 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275392 RS Primaya 25-Mei-22
89 Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi 3275403 RS Ibu dan Anak Rinova Intan 25-Mei-22
90 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215012 RS Umum Daerah Karawang 24-Mei-22
91 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215023 RS Umum Bayukarta 24-Mei-22
92 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215045 RS Umum Dewi Sri 24-Mei-22
93 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215056 RS Umum Karya Husada 24-Mei-22
94 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215067 RS Umum Proklamasi 24-Mei-22
95 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215078 RS Umum Islam Karawang 24-Mei-22
96 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215089 RS Umum Saraswati 24-Mei-22
97 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215100 RS Umum Delima Asih Sisma Medika 25-Mei-22
98 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215123 RS Umum Citra Sari Husada 25-Mei-22
99 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215134 RS Umum Izza 25-Mei-22
100 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215145 RS Umum Mandaya 25-Mei-22
101 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215146 RS Khusus Paru Kabupaten Karawang 25-Mei-22
102 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215156 RS Umum Lira Medika 25-Mei-22
103 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215158 RS Umum Fikri Medika 25-Mei-22
104 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215160 RS Umum Puri Asih 25-Mei-22
105 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215161 RS Umum Mitra Family 25-Mei-22
106 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215162 RS Umum Helsa 25-Mei-22
107 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215163 RS Ibu dan Anak Sentul 25-Mei-22
108 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215164 RS Umum Rosela 25-Mei-22
109 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215165 RS Umum Sentral Medika 25-Mei-22
110 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215167 RS Umum Amanda Mitra Keluarga 25-Mei-22
111 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215169 RS Hermina Karawang 25-Mei-22
112 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215170 RS Primaya Karawang 25-Mei-22
113 Jawa Barat Bekasi Karawang 3215171 RS Permata Keluarga Karawang 25-Mei-22
114 Jawa Barat Bogor Bogor 3201024 RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo 23-Mei-22 RS Marzoeki
115 Jawa Barat Bogor Bogor 3201046 RS Umum Daerah Cibinong 23-Mei-22 Mahdi Bogor
116 Jawa Barat Bogor Bogor 3201050 RS Umum Daerah Ciawi 23-Mei-22
117 Jawa Barat Bogor Bogor 3201083 RS Umum Daerah Leuwiliang 23-Mei-22
118 Jawa Barat Bogor Bogor 3201094 RS Umum Annisa 23-Mei-22
119 Jawa Barat Bogor Bogor 3201115 RS Umum Bina Husada 23-Mei-22
120 Jawa Barat Bogor Bogor 3201150 RS Umum Family Medical Center 23-Mei-22
121 Jawa Barat Bogor Bogor 3201152 RS Umum Mary Cileungsi Hijau 23-Mei-22
122 Jawa Barat Bogor Bogor 3201207 RS Umum MH. Thamrin 24-Mei-22
123 Jawa Barat Bogor Bogor 3201229 RS Umum Citama 23-Mei-22
124 Jawa Barat Bogor Bogor 3201230 RS Umum Sentra Medika Cibinong 23-Mei-22
125 Jawa Barat Bogor Bogor 3201231 RS Sentosa 23-Mei-22
126 Jawa Barat Bogor Bogor 3201232 RS Umum Daerah Cileungsi 23-Mei-22
127 Jawa Barat Bogor Bogor 3201233 RS Umum Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa24-Mei-22
128 Jawa Barat Bogor Bogor 3201238 RS Umum Hermina Mekarsari 24-Mei-22
129 Jawa Barat Bogor Bogor 3201242 RS Ibu dan Anak Kenari Graha Medika 24-Mei-22
130 Jawa Barat Bogor Bogor 3201244 RS Umum Permata Jonggol 24-Mei-22
131 Jawa Barat Bogor Bogor 3201245 RS Umum Karya Bhakti Pratiwi 24-Mei-22
132 Jawa Barat Bogor Bogor 3201247 RS EMC Sentul 24-Mei-22
133 Jawa Barat Bogor Bogor 3201249 RS Umum Asysyifaa 24-Mei-22
134 Jawa Barat Bogor Bogor 3201250 RS Helsa Citeureup 24-Mei-22
135 Jawa Barat Bogor Bogor 3201252 RS Harapan Sehati 24-Mei-22
136 Jawa Barat Bogor Bogor 3201258 RS Eka Hospital 24-Mei-22
137 Jawa Barat Bogor Bogor 3201259 RS Pena 98 24-Mei-22
138 Jawa Barat Bogor Bogor 3271035 RS Umum Dr. Muhamad Hassan Toto 24-Mei-22
139 Jawa Barat Bogor Bogor 3271139 RS Umum Trimitra 23-Mei-22
140 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201218 RS Umum Islam Bogor 23-Mei-22
141 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201236 RS Umum Medika Dramaga 23-Mei-22
142 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201240 RS Umum Juliana 23-Mei-22
143 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201241 RS Umum Ummi 23-Mei-22
144 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201243 RS Ibu dan Anak Sawojajar 23-Mei-22
145 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201251 RS Umum Siloam Hospitals Bogor 23-Mei-22
146 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201254 Bogor Senior Hospital 23-Mei-22
147 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3201257 RS Ibu dan Anak Nuraida 23-Mei-22
148 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271013 RS Umum PMI Bogor 23-Mei-22
149 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271024 RS Umum Salak 24-Mei-22
150 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271046 RS Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi 24-Mei-22
151 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271072 RS Umum Azra 24-Mei-22
152 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271104 RS Umum Daerah Kota Bogor 24-Mei-22
153 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271115 RS Umum Hermina Bogor 24-Mei-22
154 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271126 BMC Mayapada Hospital 24-Mei-22
155 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271161 RS Umum Melania 24-Mei-22
156 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271163 RS Umum Vania 24-Mei-22
157 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271164 RS Umum Mulia Pajajaran 24-Mei-22
158 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271166 RS Umum Bhayangkara Tk IV Bogor 24-Mei-22
159 Jawa Barat Bogor Kota Bogor 3271168 RS Graha Medika Bogor 24-Mei-22
160 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201013 RS Umum Harapan Depok 25-Mei-22
161 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201035 RS Umum Bhakti Yudha 25-Mei-22
162 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201061 RS Umum Tugu Ibu 25-Mei-22
163 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201072 RS Umum Puri Cinere 25-Mei-22
164 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201126 RS Umum Hermina Depok 25-Mei-22
165 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201141 RS Ibu dan Anak Tumbuh Kembang 25-Mei-22
166 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201185 RS Umum Meilia 25-Mei-22
167 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201196 RS Umum Bunda Margonda 25-Mei-22
168 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3201256 RS Universitas Indonesia 25-Mei-22
169 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276017 RS Umum Sentra Medika 25-Mei-22
170 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276028 RS Umum Mitra Keluarga Depok 25-Mei-22
171 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276039 RS Umum Bhayangkara Brimob 25-Mei-22
172 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276041 RS Umum Grha Permata Ibu 25-Mei-22
173 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276124 RS Umum Daerah Kota Depok 25-Mei-22
174 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276135 RS Umum Simpangan Depok 25-Mei-22
175 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276146 RS Umum Hasanah Graha Afiah 25-Mei-22
176 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276150 RS Jantung Diagram 25-Mei-22
177 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276151 RS Umum Permata Depok 25-Mei-22
178 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276152 RS Umum Citra Medika Depok 25-Mei-22
179 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276153 RS Umum Citra Arafiq 25-Mei-22
180 Jawa Barat Bogor Kota Depok 3276154 RS Umum Bunda Aliyah 25-Mei-22
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
INSPEKTORAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Kuningan - Jakarta Selatan 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting) - Pes. 3100, 3102, 3104 Fax. (021) 5201589/5223011

Nomor : PS.01.03/II.1/202/2022 15 Mei 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Penyampaian Surat Tugas Audit
Klaim Covid-19 (Bantuan APD dan
Obat sebagai Pengurang Klaim) di
Provinsi Jawa Barat

Yth. (Daftar terlampir)

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Audit Klaim Covid-19 (Bantuan APD Dan
Obat sebagai Pengurang Klaim) Tahun 2020 dan 2021 oleh Inspektorat Jenderal Kementerian
Kesehatan di Provinsi Jawa Barat tanggal 17 – 26 Mei 2022, bersama ini kami sampaikan
surat tugas kegiatan tersebut sebagaimana pada lampiran.
Berdasarkan hal tersebut agar Saudara dapat menyampaikan data dan informasi yang
dibutuhkan oleh tim audit.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama Saudara diucapkan terima
kasih.

Inspektur I,

Heri Radison, SKM, MKM, QIA, QGIA

NIP. 196603231989031003
 Lampiran Surat
Nomor : PS.01.03/II.1/202/2022
Tanggal : 15 Mei 2022

Daftar Pejabat yang Dituju

Kepala Dinas
Kepala Dinas Kesehatan Direktur Utama/Direktur/Kepala
Kesehatan
Provinsi Jawa Barat Kabupaten Bandung RS Umum Harapan Depok
Kabupaten Bandung Barat RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo
Kabupaten Bekasi RS Umum Bhakti Yudha
Kabupaten Bogor RS Umum Daerah Cibinong
Kabupaten Ciamis RS Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Cianjur RS Umum Tugu Ibu
Kabupaten Cirebon RS Umum Puri Cinere
Kabupaten Garut RS Umum Daerah Leuwiliang
Kabupaten Indramayu RS Umum Annisa
Kabupaten Karawang RS Umum Bina Husada
Kabupaten Kuningan RS Umum Hermina Depok
Kabupaten Majalengka RS Ibu dan Anak Tumbuh Kembang
Kabupaten Pangandaran RS Umum Family Medical Center
Kabupaten Purwakarta RS Umum Mary Cileungsi Hijau
Kabupaten Subang RS Umum Meilia
Kabupaten Sukabumi RS Umum Bunda Margonda
Kabupaten Sumedang RS Umum MH. Thamrin
Kabupaten Tasikmalaya RS Umum Islam Bogor
Kota Bandung RS Umum Citama
Kota Banjar RS Umum Sentra Medika Cibinong
Kota Bekasi RS Sentosa
Kota Bogor RS Umum Daerah Cileungsi
Kota Cimahi RS Umum Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
Kota Cirebon RS Umum Medika Dramaga
Kota Depok RS Umum Hermina Mekarsari
Kota Sukabumi RS Umum Juliana
Kota Tasikmalaya RS Umum Ummi
RS Ibu dan Anak Kenari Graha Medika
RS Ibu dan Anak Sawojajar
RS Umum Permata Jonggol
RS Umum Karya Bhakti Pratiwi
RS EMC Sentul
RS Umum Asysyifaa
RS Helsa Citeureup
RS Umum Siloam Hospitals Bogor
RS Harapan Sehati
Bogor Senior Hospital
RS Universitas Indonesia
RS Ibu dan Anak Nuraida
RS Eka Hospital
RS Pena 98
RS Umum Daerah Sekarwangi
RS Umum Daerah Palabuhanratu
RS Umum Daerah Jampang Kulon
RS Umum Hermina Sukabumi
RS Umum Betha Medika
RS Umum Bhakti Medicare
RS Umum Kartika Cibadak
RS Primaya Sukabumi
RS Umum Daerah Sayang
RS Umum Daerah Cimacan
RS Umum Dr. Hafiz
RS Umum Daerah Pagelaran
RS Umum Daerah Majalaya
RS Umum Kebonjati
RS Umum Mitra Kasih
RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat
 Lampiran Surat
Nomor : PS.01.03/II.1/202/2022
Tanggal : 15 Mei 2022

Daftar Pejabat yang Dituju

Kepala Dinas
Kepala Dinas Kesehatan Direktur Utama/Direktur/Kepala
Kesehatan
RS Umum Daerah Soreang
RS Umum Daerah Cicalengka
RS Umum Humana Prima
RS Ibu dan Anak Grha Bunda
RS Unggul Karsa Medika
RS Umum Daerah Kesehatan Kerja
RS Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
RS Umum Daerah dr. Slamet Garut
RS Umum Tk. IV Guntur
RS Umum Daerah Pameungpeuk Prov. Jabar
RS Umum Nurhayati Garut
RS Umum Annisa Queen
RS Umum Intan Husada
RS Medina
RS Umum Daerah dr. Soekardjo
RS Umum Daerah Singaparna Medika Citrautama
RS Umum Islam Hj. Siti Muniroh
RS Umum Jasa Kartini
RS Umum Daerah Kab. Ciamis
RS Umum Daerah Banjar
RS Umum Permata Bunda
RS Umum Al-Arif
RS Umum Dadi Keluarga Ciamis
RS Umum Daerah Kawali
RS Umum Daerah 45 Kuningan
RS Umum Wijaya Kusumah
RS Umum Sekar Kamulyan
RS Umum Juanda
RS Umum El-Syifa
RS Umum Kuningan Medical Center
RS Umum Daerah Linggajati Kuningan
RS Umum KMC Luragung
RS Jantung Hasna Medika Kuningan
RS Umum Aria Kamuning
RS Permata Kuningan
RS Umum Daerah Waled
RS Pertamina Cirebon
RS Paru Provinsi Jawa Barat
RS Umum Daerah Arjawinangun
RS Umum Mitra Plumbon
RS Umum Universitas Muhammadiyah Cirebon
RS Umum Khalishah
RS Umum Permata Cirebon
RS Umum Sumber Waras
RS Umum Daerah Majalengka
RS Umum Daerah Cideres
RS Umum Daerah Sumedang
RS Umum Pakuwon
RS Umum Harapan Keluarga
RS Umum Daerah Kab. Indramayu
RS Umum Daerah M. A. Sentot Patrol
RS Umum Bhayangkara Indramayu
RS Umum Permata Medical Center
RS Umum MM Indramayu
RS Umum Pertamina Balongan Indramayu
RS Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin
RS Mitra Plumbon Indramayu
 Lampiran Surat
Nomor : PS.01.03/II.1/202/2022
Tanggal : 15 Mei 2022

Daftar Pejabat yang Dituju

Kepala Dinas
Kepala Dinas Kesehatan Direktur Utama/Direktur/Kepala
Kesehatan
RS Sentra Medika Langut
RS Umum Daerah Subang
RS Umum Pamanukan Medical Center (PMC)
RS Umum Daerah Bayu Asih
RS Umum Siloam Purwakarta
RS Umum dr. Abdul Radjak
RS Umum Asri Purwakarta
RS Umum Rama Hadi
RS Umum Amira
RS Umum Holistic Purwakarta
RS Umum Bhakti Husada II Purwakarta
RS Umum Karina Medika
RS Ibu dan Anak Bunda Fathia
RS Umum Daerah Karawang
RS Umum Bayukarta
RS Umum Dewi Sri
RS Umum Karya Husada
RS Umum Proklamasi
RS Umum Islam Karawang
RS Umum Saraswati
RS Umum Delima Asih Sisma Medika
RS Umum Citra Sari Husada
RS Umum Izza
RS Umum Mandaya
RS Khusus Paru Kabupaten Karawang
RS Umum Lira Medika
RS Umum Fikri Medika
RS Umum Puri Asih
RS Umum Mitra Family
RS Umum Helsa
RS Ibu dan Anak Sentul
RS Umum Rosela
RS Umum Sentral Medika
RS Umum Amanda Mitra Keluarga
RS Hermina Karawang
RS Primaya Karawang
RS Permata Keluarga Karawang
RS Umum Bhakti Husada
RS Umum Karya Medika
RS Umum Annisa
Siloam Hospitals Lippo Cikarang
RS Umum Sentra Medika
RS Umum Rawa Lumbu
RS Umum Hosana Medica
RS Umum Ananda
RS Umum Daerah Kab.Bekasi
RS Umum St. Elisabeth
RS Umum Hermina Grand Wisata
RS Umum Permata Cibubur
RS Umum Medirossa Cikarang
RS Umum Kartika Husada
RS Umum Karya Medika II
RS Umum Multazam Medika
RS Umum Harapan Keluarga Jababeka
RS Amanda Cikarang Selatan
RS Umum Cibitung Medika
RS Umum Hermina Galaxy
 Lampiran Surat
Nomor : PS.01.03/II.1/202/2022
Tanggal : 15 Mei 2022

Daftar Pejabat yang Dituju

Kepala Dinas
Kepala Dinas Kesehatan Direktur Utama/Direktur/Kepala
Kesehatan
RS Umum Mitra Keluarga Cikarang
RS Ibu dan Anak Taman Harapan Baru
RS Umum Asri Medika
RS Mitra Medika Narom
RS Uni Medika Setu Bekasi
RS Umum Anna Medika
RS Umum Metro Hospitals
RS Umum Harapan Mulia
RS Umum Cikarang Medika
RS Umum Kartika Husada Setu
RS Umum Amanda
RS Umum Ridhoka Salma
RS Umum Permata Keluarga Lippo Cikarang
RS Umum Tiara
RS Umum Medirossa 2
RS Umum Puspa Husada
RS Umum Kartika Husada
RS Ibu dan Anak Gizar
RS Umum Bunda Mulia
RS Umum Kasih Insani Sukatani
RS Dokter Adam Talib Cikunir
RS Umum Tarumajaya
RS EMC Cikarang
RS Umum Pinna
RS Umum Daerah Cabangbungin
RS Umum Permata Keluarga Jababeka
RS Grha MM2100
RS Cenka
RS EMC Pekayon
RS Mitra Keluarga Pratama
RS Ananda Babelan
RS Eka Bekasi
RS Hermina Metland Cibitung
RS Umum Daerah Cililin
RS Umum Daerah Lembang
RS Karisma Cimareme
RS Umum Daerah Cikalong Wetan
RS Jiwa Provinsi Jawa Barat
RS Umum Cahya Kawaluyan
RS Umum Daerah Pandega Pangandaran
RS Umum PMI Bogor
RS Umum Salak
RS Umum Dr. Muhamad Hassan Toto
RS Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi
RS Umum Azra
RS Umum Daerah Kota Bogor
RS Umum Hermina Bogor
BMC Mayapada Hospital
RS Umum Trimitra
RS Umum Melania
RS Umum Vania
RS Umum Mulia Pajajaran
RS Umum Bhayangkara Tk IV Bogor
RS Graha Medika Bogor
RS Umum Daerah R. Syamsudin, SH
RS Umum Bhayangkara Setukpa Lemdikpol
RS Umum Ridogalih
 Lampiran Surat
Nomor : PS.01.03/II.1/202/2022
Tanggal : 15 Mei 2022

Daftar Pejabat yang Dituju

Kepala Dinas
Kepala Dinas Kesehatan Direktur Utama/Direktur/Kepala
Kesehatan
RS Umum Assyifa Sukabumi
RS Umum Kartika Kasih
RS Umum Daerah Al-Mulk
RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin
RSU Bhayangkara Tk. II Sartika Asih
RSAU dr. M. Salamun
RS Umum Immanuel Bandung
RS Umum Santo Yusup
RS Umum Santo Borromeus
RS Umum Advent Bandung
RS Umum Pindad
RS Umum Muhammadiyah
RS Umum Bungsu
RS Umum Hermina Arcamanik
RS Ibu dan Anak Limijati
RS Umum Tk. IV 03.07.03 Sariningsih
RS Khusus Mata Cicendo
RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu
RS Umum Daerah Bandung Kiwari
RS Umum Daerah Kota Bandung
RS Umum Al-Islam Bandung
RS Khusus Bedah Halmahera Siaga
RS Khusus Ginjal Ny. R. A. Habibie
RS Umum Santosa Hospital Bandung Central
RS Umum AMC
RS Umum Hermina Pasteur
RS Umum Santosa Hospital Bandung Kopo
RS Ibu dan Anak Al Islam
RS Edelweiss
RS Umum Daerah Gunung Jati
RS Umum Tk. III Ciremai
RS Umum Pelabuhan Cirebon
RS Umum Putera Bahagia
RS Umum Sumber Kasih
RS Umum Budi Asta
RS Umum Medimas
RS Umum Sumber Hurip
RS Jantung Hasna Medika
RS Umum Daerah dr. Chasbullah Abdulmadjid
RS Karunia Kasih
RS Umum Mekar Sari Bekasi
RS Siloam Sentosa
RS Umum Masmitra
RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Timur
RS Umum Juwita
RS Umum Taman Harapan Baru
RS Umum As-Shofwan
RS Umum Karya Medika Bantar Gebang
RS Umum Satria Medika
RS Helsa
RS Siloam Bekasi Timur
RS Primaya
RS Mustika Medika Bekasi
RS Primaya Bekasi Utara
RS Umum Daerah Jatisampurna
RS Umum Daerah Pondokgede
RS Umum Daerah Bantar Gebang
 Lampiran Surat
Nomor : PS.01.03/II.1/202/2022
Tanggal : 15 Mei 2022

Daftar Pejabat yang Dituju

Kepala Dinas
Kepala Dinas Kesehatan Direktur Utama/Direktur/Kepala
Kesehatan
RS umum Daerah Teluk Pucung
RS Seto Hasbadi
RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Barat
RS Umum Hermina Bekasi
RS Umum Bhakti Kartini
RS Umum Permata Bekasi
RS Umum Bella
RS Umum Graha Juanda
RS Umum Anna
RS Umum Citra Harapan
RS Umum Jati Sampurna
RS Umum Islam dr. Subki Abdulkadir
RS Siloam Bekasi Sepanjang Jaya
RS Umum Mitra Keluarga Cibubur
RS Ibu dan Anak Selasih Medika
RS Primaya
RS Ibu dan Anak Rinova Intan
RS Umum Sentra Medika
RS Umum Mitra Keluarga Depok
RS Umum Bhayangkara Brimob
RS Umum Grha Permata Ibu
RS Umum Daerah Kota Depok
RS Umum Simpangan Depok
RS Umum Hasanah Graha Afiah
RS Jantung Diagram
RS Umum Permata Depok
RS Umum Citra Medika Depok
RS Umum Citra Arafiq
RS Umum Bunda Aliyah
RS Umum Mitra Anugrah Lestari
RS Umum Avisena
RS Umum Daerah Cibabat
RS Umum Kasih Bunda
RS Umum Tk. II Dustira
RS Umum Tasik Medika Citratama (TMC)
RS Umum Permata Bunda
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
INSPEKTORAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Kuningan - Jakarta Selatan 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting) - Pes. 3100, 3102, 3104 Fax. (021) 5201589/5223011

SURAT TUGAS
NOMOR: PS.01.03/I.4/2039/2022

Sehubungan dengan Program Kerja Pengawasan Tahunan Inspektorat I, dengan ini kami
menugaskan kepada:

(Nama,NIP,Pangkat dan Jabatan terlampir)

Untuk :
1. Melakukan Kegiatan Audit Klaim Covid-19 (Bantuan APD Dan Obat sebagai
Pengurang Klaim) di Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
dan RS di Provinsi Jawa Barat secara luring pada tanggal 17 - 26 Mei 2022 (10 hari
kalender).
2. Tidak wajib melakukan rekam kehadiran datang dan pulang.
3. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA Inspektorat Jenderal Kementerian
Kesehatan TA. 2022.
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada atasan langsung.
5. Tidak diperkenankan meminta, menerima dan/atau memberikan gratifikasi serta suap
dalam bentuk apapun.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

13 Mei 2022
Inspektur Jenderal

*ttd*

drg. Murti Utami, MPH, QGIA,

CGCAE

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/3)
 Lampiran : Surat Tugas
Nomor : PS.01.03/I.4/2039/2022
Tanggal : 13 Mei 2022

DAFTAR PEJABAT PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama Pangkat Jabatan Keterangan

1 Heri Radison, SKM, MKM, QGIA Pembina Utama Inspektur I Koordinator - 3 hari
NIP 196603231989031003 Madya-IV/d kalender
2 Heru Arnowo, SH, MM, QCRO, Pembina Utama Auditor Ahli Utama Pengendali Mutu -
QGIA Madya-IV/d Inspektorat I 0 hari kalender
NIP 196011221986031002
3 Hotmedi Listia Doriana, SKM, Pembina-IV/a Auditor Ahli Madya Pengendali Teknis
M.Epid Inspektorat I - 5 hari kalender
NIP 196805151988122001
4 drg. Tomi Abubakar Alwi, M.P.H., Penata Tk.I-III/d Auditor Ahli Muda Ketua Tim - 10 hari
CGRCP Inspektorat I kalender
NIP 197203022006041003
5 R. Agus Pratikno, SE Penata Tk.I-III/d Auditor Ahli Muda Anggota Tim - 10
NIP 197507031998031001 Inspektorat I hari kalender
6 Ahmad Faisal, S.Kom., MM Penata Muda Auditor Ahli Anggota Tim - 10
NIP 198110092009121001 Tk.I-III/b Pertama hari kalender
Inspektorat I
7 Rini Yusrini, SH Penata Muda Auditor Ahli Anggota Tim - 10
NIP 198109262015032001 Tk.I-III/b Pertama hari kalender
Inspektorat I
8 Lasmaida, SE Penata Muda Auditor Ahli Anggota Tim - 10
NIP 198211242015032001 Tk.I-III/b Pertama hari kalender
Inspektorat I
9 Rina Elisa, S.Kep., Ns. Penata-III/c Auditor Ahli / Anggota Tim - 10
NIP 197909132006042008 Analis hari kalender
Pengawasan
Inspektorat I

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (2/3)
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (3/3)