Tenggarong, 30 September 2022

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada Yth.

Masa Kerja Tenaga Honor Sekolah Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Tahun Anggaran 2023. Kabupaten Kutai Kartanegara
Di –
Tenggarong

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan Tenaga Honorer Sekolah Baru (Guru PJOK) sesuai
dengan kebutuhan yang ada disekolah Tahun Anggaran 2023

Nama : Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.

NIP. : 19650128 198611 2 001
Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kutai Kartanegara
Unit Kerja : SD Negeri 003 Tenggarong

Demikian surat permohonan perpanjangan masa kerja Tenaga Honor Sekolah (THS) ini
disampaikan, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
10.000

Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.

NIP. 19650128 198611 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 003 TENGGARONG
AKREDITASI A
No : 049/BAP-SM/HK/XI/2016
Alamat : Jln. Drs. Aw. Sabran BcHK Telp. (0541) 662524 Kel. Sukarame Kode Pos 75514.
NPSN / NSS : 30404673 / 101640309003 Email : sdn003tenggarong@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 422.01/ / UPT.LK TGR / SDN.003 / IX /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.
NIP. : 19650128 198611 2 001
Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kutai Kartanegara
Unit Kerja : SD Negeri 003 Tenggarong

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : MUHAMMAD AKBAR BUDIMAN, S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Tenggarong, 21 Februari 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Long Apari RT. 16 Kel. Maluhu Kec. Tenggarong
Pendidikan Terakhir : S.1 – Pendidikan Kepelatihan Olahraga

Untuk mengisi kekurangan formasi sebagai Tenaga Fungsional Guru di SD Negeri 003 Tenggarong.

Sehubungan kerja dan dedikasi yang diperlihatkan selama ini bahwa yang bersangkutan :
1. Mempunyai kedisiplinan dalam melaksanakan tugas.
2. Mempunyai kemampuan kerja dan kredibilitas dalam bekerja.
3. Mampu melaksanakan tugas, bekerjasama dengan baik dan menjunjung tinggi amanat yang
diberikan.

Dengan Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
syarat perpanjangan kontrak Tenaga Honor Sekolah Tahun Anggaran 2023.

Tenggarong, 30 September 2022

Kepala Sekolah,

Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.

NIP. 19650128 198611 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 003 TENGGARONG
AKREDITASI A
No : 049/BAP-SM/HK/XI/2016
Alamat : Jln. Drs. Aw. Sabran BcHK Telp. (0541) 662524 Kel. Sukarame Kode Pos 75514.
NPSN / NSS : 30404673 / 101640309003 Email : sdn003tenggarong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422.01/ / UPT.LK TGR / SDN.003 / IX /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.
NIP. : 19650128 198611 2 001
Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kutai Kartanegara
Unit Kerja : SD Negeri 003 Tenggarong

Dengan ini menyatakan bahwa Analisis Kebutuhan Guru dan Tenaga Administrasi Sekolah yang kami
buat sesuai dengan keadaan kebutuhan di SD Negeri 003 Tenggarong.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan
dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan

Dikeluarkan di : Tenggarong
Pada tanggal : 30 September 2022

Yang membuat pernyataan

Mengetahui : Kepala Sekolah,
Kepala UPT. Layanan Kependidikan
Kecamatan Tenggarong,

DWI WAHYU RUDIYANTO, SS. Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.

NIP. 19751221 200502 1 003 NIP. 19650128 198611 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 003 TENGGARONG
AKREDITASI A
No : 049/BAP-SM/HK/XI/2016
Alamat : Jln. Drs. Aw. Sabran BcHK Telp. (0541) 662524 Kel. Sukarame Kode Pos 75514.
NPSN / NSS : 30404673 / 101640309003 Email : sdn003tenggarong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422.01/ / UPT.LK TGR / SDN.003 / IX /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.
NIP. : 19650128 198611 2 001
Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kutai Kartanegara
Unit Kerja : SD Negeri 003 Tenggarong

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa berdasarkan hasil Analisis kebutuhan sekolah pada Tahun
Anggaran 2023, sekolah kami mengangkat Tenaga Honor Sekolah :

PENDIDIKAN
TEMPAT, TERAKHIR
JENIS
No. NAMA TANGGAL JURUSAN/ JABATAN KETERANGAN
KELAMIN
LAHIR JENJANG PROGRAM
STUDY
MENGGANTIKAN PNS
MUHAMMAD TENGGARONG, PENDIDIKAN
GURU PJOK
1. AKBAR 21 FEBRUARI LAKI-LAKI S.1 KEPALATIHAN GURU PJOK
OLAHRAGA ATAS NAMA ASNANIAH
BUDIMAN, S.Pd. 1998
KARENA PENSIUN

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil analisis kebutuhan
sekolah dan berdasarkan peraturan yang berlaku, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Dikeluarkan di : Tenggarong
Pada tanggal : 30 September 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala SD Negeri 003 Tenggarong,

materai
10.000

Hj. ANA RUPAIDA, S.Pd. SD.

NIP. 19650128 198611 2 001
 Pas Foto

Latar
BIODATA
Merah
CALON TENAGA HONOR SEKOLAH (THS)

TAHUN ANGGARAN 2023

1. Nama : MUHAMMAD AKBAR BUDIMAN, S.Pd.

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tenggarong, 21 Februari 1998
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : S.1
a. Jurusan : Pendidikan Kepelatihan Olahraga
b. Tahun Lulus : 2022
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Nomor HP : 081521751311
8. Alamat : Jl. Long Apari RT. 16 Kel. Maluhu Kec. Tenggarong
9. Pengalaman Pekerjaan : a. LAZ DPU KALTIM - Bidang Marketing Zakat (2017 – 2019)
b. SD Negeri 003 Tenggarong – Guru PJOK (2022 – sekarang)

Yang membuat,

MUHAMMAD AKBAR BUDIMAN, S.Pd.