Form Pengkajian Nyeri
Form Pengkajian Nyeri
Form Pengkajian Nyeri
Nama : Diagnosis :
No. Rekam Medis : Tgl. Masuk :
Ruangan/Kamar : Nama DPJP :
left left right
1. Lokasinyeri (silakanberitandapadagambar)
left right
right
2.
Di ManaNyeriAnda?
Di Mana
0 2 4 6 8 10
Tidak Ada NyeriRing NyeriRinga NyeriSeda NyeriHeb NyeriSangatHe
Nyeri an n-Sedang ng at bat
3. Karakteristiknyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan □ Menyebar
4. Durasi (lamanyawaktujikanyeritimbul)
□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4” □ >5”
5. Kondisibagaimananyeritimbul
□ bilabergerak □ tiba-tiba □ hilangtimbul □
6. History/riwayat:
a. Sebutkanriwayatpenyakitdahulu yang berhubungandengannyeri
b. Apakahsudahmengkonsumsiobatpenghilang rasa nyeri? □ sudah □ belum
c. Apakahnyeriinimenggangguaktivitassehari-hari? □ ya □ tidak
Duri, 20
(NamaPerawat)
1 Isi pengajianawalkeperawatandankebidananterlebihdahulu
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATANMANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596380
D U R I – 28884 e-mail. rsud.mandau@yahoo.com
2 Bilahasilpengkajianawalpasienterdapatnyeri, lakukanpengkajianmendalamnyeriini
3 Pengkajianulangterhadapnyeridilakukanbila:
3a. 30 menitsetelahpasiendiberianalgesik parenteral
3b. 60 menitsetelahpasiendiberianalgesik oral
3c. bilaadalaporanperubahannyeri
4 Hasilpengkajianulangdicatat di lembaranperkembanganpasienberbentuk SOAP