Lembar pengkajian asuhan keperawatan ini memberikan informasi mengenai identitas pasien, riwayat penyakit, observasi dan pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, rencana asuhan, dan implementasi keperawatan pada Ny. H yang dirawat dengan diagnosis dispepsia dan mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, dan lemah.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
189 tayangan11 halaman
Lembar pengkajian asuhan keperawatan ini memberikan informasi mengenai identitas pasien, riwayat penyakit, observasi dan pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, rencana asuhan, dan implementasi keperawatan pada Ny. H yang dirawat dengan diagnosis dispepsia dan mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, dan lemah.
Lembar pengkajian asuhan keperawatan ini memberikan informasi mengenai identitas pasien, riwayat penyakit, observasi dan pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, rencana asuhan, dan implementasi keperawatan pada Ny. H yang dirawat dengan diagnosis dispepsia dan mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, dan lemah.
Lembar pengkajian asuhan keperawatan ini memberikan informasi mengenai identitas pasien, riwayat penyakit, observasi dan pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, rencana asuhan, dan implementasi keperawatan pada Ny. H yang dirawat dengan diagnosis dispepsia dan mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, dan lemah.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 11
LEMBAR PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 17 Oktober 2022
Jam Masuk : 18.20 Wib Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2022 No. RM : 158969 Jam Pengkajian : 18.30 Wib Diagnose Masuk : Dispepsia
IDENTITAS 1. Nama Pasien : Ny.H 2. Penanggung Jawab biaya : Tn. P 3. Umur : 49 Thn 4. Suku/Bangsa : Bugis 5. Alamat : Jln Tanjung Harapan Gang Baitussalam Rt/Rw 004/005 Banjar Serasan Pontianak Timur 6. Agama : Islam 7. Pendidikan : SMA 8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : Mengeluh Nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai mual dan muntah serta badan terasa lemah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri ulu hati dan Mual
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah Dirawat : Tidak 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 3. Riwayat Alergi : Tidak ada 4. Riwayat Operasi : Tidak
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda Vital TD : 120/80 S : 36,6 RR : 22 x/Menit N : 89 x/Menit Kesadaran : Composmentis
2. System Pernafasan a. Keluhan : Tidak ada b. Irama Nafas : Teratur c. Suara Nafas : Normal
3. System Kardiovaskular a. Keuhan Nyeri Dada : Tidak ada b. Suara Jantung : Normal c. CRT : < 3 detik d. JVP : Normal
4. System Persyarafan a. GCS : 15 b. Keluhan Pusing : Tidak c. Gangguan Pandangan :Tidak d. Gangguan Pendengaran : Tidak e. Gangguan Penciuman : Tidak
5. System Perkemihan a. Kebersihan : Bersih b. Keluhan Kencing : Tidak ada Keluhan c. Produksi Urin : 1200cc Warna : Kuning
6. System Pencernaan a. Mulut : Bersih b. Mukosa : lembab c. Tenggorokan : Normal tidak ada keluhan d. Abdomen : Normal tidak ada nyeri tekan dan Tidak bekas operasi e. Peristaltic : 29x/Menit (Normal) f. BAB : 2x/Hari g. Nafsu Makan : Baik h. Pola Makan : Habis
7. System Muskulo Skeletal dan Integuman
a. Pergerakan Sendi : Bebas b. Kekuatan Otot : Normal c. Kelainan Ektremitas : Tidak d. Kelainan Tulang Belakang : Tidak e. Fraktur : Tidak f. Traksi/Spalak/Gips :Tidak g. Kompartemen Sindrome : Tidak h. Turgor Kulit : Baik
8. System Endokrin a. Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak c. Hipoglikemia : Tidak nilainya : 139 mg/dl
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya : Menerima cobaan Tuhan b. Ekspresi klien terhadap Penyakitnya : sedikit Lemah dan agak murung c. Gangguan Konsep diri : Tidak
PERSONAL HYGINE DAN KEBIASAAN
a. Mandi 3x/Hari b. Keramas 1x/Hari c. Ganti Pakaian 2xHari d. Sikat Gigi 3x/Hari e. Merokok : Tidak f. Alcohol : Tidak
PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan Beribadah Sebelum Sakit : Sering Selama Sakit : Kadang-Kadang PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, EKG dan USG)
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil
Ureum 19 Kreatinin 0,4 17 Glukosa Sewaktu 139 Okt Jumlah Leukosit 9.350 2022 Jumlah Eritrosit 4,37 Hemoglobin 12,9 Hematocrit 39,0 Jumlah Trombosit 398.000 Antigen Negative Kolesterol Total 256 18 HDL- Kolesterol 47,5 Okt 2022 LDL-Kolesterol 180,0 Trigelisirida 113 Asam Urat 4,65 SGOT (AST) 8 SGPT (ALT) 11 OBAT YANG DITERIMA
1 Data Subyektif Nyeri Akut Agen pencedera a. Pasien mengatakan nyeri ulu hati fisiologis seperti tertusuk-tusuk b. PQRST P: Nyeri muncul ketika beraktifitas dan tidak beraktifitas Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri dibagian perut S: Skala nyeri 6 T: Hilang timbul Data Objektif a. k/u pasien lemah b. Kesadaran Composmentis c. Pasien tampak Meringis dan gelisah d. Tanda-tanda vital TD: 130/80 RR: 22x/Menit N : 89 x/Menit S: 36,6℃
2 Data Subjektif Nausea Mual dan muntah
a. Pasien mengatakan mual dan muntah Data Objektif a. Pasien tambah lemah 3 Data Subjektif Intoleransi Aktivitas Kelemahan a. Pasien mengatakan badan terasa lemah Data Objektif a. Pasien tampak lemah PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.H Usia : 49 Thn No RM : 158969
No Diagnose Keperawatan TTD
1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
2 Nausea berhubungan dengan adanya mual dan muntah
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.H No RM : 158969 Usia : 49 Thn Diagnosa Medis : Dispepsia
No Diagnose Tujuan dan Intervensi TTD
Dx Keperawatan Kriteria Hasil 1 Nyeri akut Setelah a. Identifikasi lokasi, berhubungan dengan dilakukan karakteristik, durasi, iritasi pada mukosa tindakan selama ferekuensi, kualitas lambung keperawatan dan intensitas nyeri. diharapkan b. Mengidentifikasi skala pasien membaik nyeri dengan kriteria c. Identifikasi respon hasil: nyeri non verbal a. Keluhan d. Berikan tehnik nyeri nonfarmakologi untuk berkurang meredakan nyeri b. Gelisah dan e. Kolaborasi pemberian meringis obat berkurang 2 Nausea berhubungan Setelah a. Identifikasi dengan adanya mual dilakukan pengalaman mual dan muntah tindakan karakteristik muntah keperawatan b. Identifikasi dampak diharapkan mual terhadap kualitas keluhan pasien hidup membaik c. Monitor mual dan dengan kriteria muntah hasil: d. Edukasi makan sedikit a.Keluhan mual tapi sering dan perasaan e. Berkolaborasi ingin muntah pemberian terapi obat berkurang 3 Intoleransi aktivitas Setelah a. Identifikasi gangguan berhubungan dengan dilakukan fungsi tubuh yang kelemahan tindakan menyebabkan kelemahan keperawatan b. Monitor lokasi dan diharapkan ketidak nyamanan pasien membaik selama melakukan dengan kriteria aktivitas hasil: c. Sediakan lingkungan a.Kemudahan nyaman dan rendah dalam stimulus beraktivitas d. Anjurkan melakukan sehari-hari aktivitas secara bertahap membaik b.Perasaan lemah berkurang IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.H No RM : 158969 Usia : 49 Thn Diagnose Medis : Dispepsia
No Tgl / Waktu Implementasi Evaluasi TTD
1 17/Okt/2022 a. Mengidentifikasi U Senin lokasi,karakteristik,durasi,frekue nsi,kualitas dan intensitas nyeri. H: Pasien mengatakan nyeri ulu hati P: Dispepsia. Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri dibagian ulu hati S: Skala nyeri 6 T: Hilang timbul b. Mengidentifikasi skala nyeri H: Pasien mengatakan skala nyeri 6 c. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal H: Pasien tampak meringis dan gelisah d. Memberikan tehnik nonfarmakologi untuk meredakan nyeri. H: Pasien diajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dan pasien mengikuti e. Berkolaborasi pemberian obat H: - Injeksi Braxidin 2x1 tab - Injeksi Omeprazole 2x40mg - Injeksi Ondansentron 3x4mg - Injeksi Lansoprazole 2x30mg - Sucralfat Syr 3x2Cth
2 17/Okt/2022 a. Mengidentifikasi pengalaman
Senin mual dan karakteristik muntah H: 3 17/Okt/2022 Senin No Tanggal/Hrai Implementasi Evaluasi TTD
