Berkas Ppih

Kategori : PPIH Provinsi : SULAWESI SELATAN Kab/Kota : KOTA MAKASSAR
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/PERAWAT RAWAT INAP WANITA dengan kelengkapan
data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 7371117105790005
Nama : SATRIANI BAKRI TULU
Tempat Lahir : LAWO SOPPENG
Tanggal Lahir : 31-05-1979
Status : MENIKAH
Alamat : BTN MANGGA 3 BLOK G 1 NO. 22
Kode Pos 90241
No. HP 082348480010
Email : satrianisatri2020@gmail.com
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 16065/NS/STIKPER-GS/MKS/XII/2016
Jurusan : NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-12-2016
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2021 / 106/MENKES/SK/I/2004
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 1979053120092003
Masa Kerja Pegawai : 12 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN PROVINSI
Nama Unit Kerja : RSUD SAYANG RAKYAT
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT RAWAT INAP WANITA
Mulai Tugas : 01-08-2010
Alamat Unit Kerja : JL. PAHLAWAN NO. 1000
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
dr. ST. HAERIYAH BOHARI. SP. S KAMARUDDIN. S. Kep

NIP.1961 0406 1987 102 001 NIP.1977 0217 199702 1001
Pemohon
SATRIANI BAKRI TULU

NIP : 1979053120092003
*dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. ST. HAERIYAH BOHARI SP. S
NIP : 19610406 198102 001
Jabatan : PEMBINA UTAMA IV.d
Instansi : DIREKTUR RSUD SAYANG RAKYAT
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi 1444202300009792
NIP/NRP 1979053120092003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR II.d
Unit Kerja : RSUD SAYANG RAKYAT
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

dr. ST. HAERIYAH BOHARI. SP. S KAMARUDDIN. S. Kep

NIP.1961 0406 1987 102 001 NIP.1977 0217 199702 1001
Pemohon
SATRIANI BAKRI TULU

NIP : 1979053120092003
*dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama : dr. ST. HAERIYAH BOHARI SP. S
NIP : 19610406 198102 001
Jabatan : PEMBINA UTAMA IV.d
Instansi : DIREKTUR RSUD SAYANG RAKYAT
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP 1979053120092003
Pangkat Golongan : PENGATUR II.d
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD SAYANG RAKYAT
terhitung tanggal .......................... s.d ......................... , memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai ........................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

dr. ST. HAERIYAH BOHARI SP. S KAMARUDDIN. S.Kep

NIP. 19610406 198102 001 NIP. 1977 0217 199702 1001
*)

SURAT IZIN SUAMI
NIP/NRP 1979053120092003
Pangkat/Golongan : PENGATUR II.d
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
dan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk
menjadi Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Mengetahui, ..........................., ....................

Suami Yang membuat pernyataan
DARMIN SATRIANI BAKRI TULU

NIP : 1979053120092003
dilengkapi dengan materai 10.000
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP 1979053120092003
Jenis Tenaga : PPIH RAWAT INAP WANITA
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
SATRIANI BAKRI TULU

* Coret yang tidak perlu NIP : 1979053120092003
dilengkapi dengan materai 10.000

Berkas Ppih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Ppih

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Ppih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : PPIH Provinsi : SULAWESI SELATAN Kab/Kota : KOTA MAKASSAR

Mengetahui, ..........................., ....................

dr. ST. HAERIYAH BOHARI. SP. S KAMARUDDIN. S. Kep

SATRIANI BAKRI TULU

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

dr. ST. HAERIYAH BOHARI. SP. S KAMARUDDIN. S. Kep

SATRIANI BAKRI TULU

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

dr. ST. HAERIYAH BOHARI SP. S KAMARUDDIN. S.Kep

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

Mengetahui, ..........................., ....................

DARMIN SATRIANI BAKRI TULU

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

SATRIANI BAKRI TULU

Anda mungkin juga menyukai