KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT YADIKA PONDOK

BAMBU NOMOR
236/SK/DIR/RSYPB/IX/2020

TENTANG
PENETAPAN DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO DI RUMAH SAKIT YADIKA PONDOK
BAMBU DAN PENETAPAN RISIKO PRIORITAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT YADIKA PONDOK BAMBU

Menimbang : 1. Bahwa Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
2. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu
merupakan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui pendekatan
komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
3. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit sangat
diperlukan suatu pedoman yang yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban,
efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga kesehatan
dan memberikan kepuasan bagi masyarakat.
4. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada poin (1), (2) dan (3) diatas, dipandang
perlu menetapkan Daftar Identifikasi Risiko di Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu dan
Penetapan Risiko Prioritas dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Yadika Pondok
Bambu.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu tentang Penetapan Daftar
Identifikasi Risiko di Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu dan Penetapan Risiko Prioritas.
2. Daftar Identifikasi Risiko adalah kumpulan risiko yang mungkin terjadi, yang perlu
dilakukan identifikasi dan tatalaksana untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung, dan organisasinya sendiri sesuai standar
akreditasi.
3. Tujuan disusunnya Penetapan Daftar Identifikasi Risiko di Rumah Sakit Yadika Pondok
Bambu dan Penetapan Risiko Prioritas adalah: menciptakan budaya keselamatan pasien,
meningkatkan akuntabilitas, menurunkan kejadian tidak diharapkan, meaksanakan
program-program pencegahan sehingga tidak tejadi KTD, meminimalkan risiko yang
mungkin terjadi dimasa mendatang dengan adanya antisipasi risiko. Apabila insiden sudah
tejadi, ada alternatif penyelesaiannya, dan melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan
pemangku kepentingan lainnya.
4. Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu menetapkan Daftar Identifikasi Risiko di Rumah
Sakit Yadika Pondok Bambu dan Penetapan Risiko Prioritas seperti yang tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
5. Dengan dikeluarkannya Keputusan Direktur ini, maka apabila terdapat keputusan yang
bertentangan dengan Keputusan Direktur ini, maka Keputusan yang
terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
6. Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan dalam Keputusan
Direktur ini, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
7. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta Pada

tanggal 10 Januari 2022
Direktur,
RS Yadika Pondok Bambu

dr. Steffanus Sumarsono

 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS YADIKA PONDOK
BAMBU NOMOR 236/SK/DIR/RSYPB/IX/2022
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO DI RUMAH SAKIT YADIKA PONDOK
BAMBU DAN PENETAPAN RISIKO PRIORITAS
 Lampiran SK. Dir. RSYPB No. 236/SK/DIR/RSYPB/IX/2022
Tanggal 10 Januari 2022
DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO DI RUMAH SAKIT YADIKA PONDOK BAMBU
DAN PENETAPAN RISIKO PRIORITAS

A. Sasaran Keselamatan Pasien

Unit terkait: semua unit.

 Salah mengidentifikasi pasien

 Gagal membangun komunikasi efektif

 Salah dalam pemberian obat

 Salah lokasi tindakan

 Salah prosedur tindakan

 Tidak melakukan prosedur cuci tangan yang benar

 Gagal/terlambat dalam mencegah pasien jatuh

Risiko prioritas RS: Salah mengidentifikasi pasien.

B. Masalah Pengguna Pelayanan

Unit terkait: IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Kamar Bedah, kamar Bersalin.

 Timbul reaksi alergi

 Dekubitus didalam perawatan

 Terlambat/gagal untuk memulai resusitasi jantung paru

 Tidak dilakukan perintah resusitasi

 Kematian yang tidak wajar

 Flebitis akibat pemasangan infus

Risiko prioritas RS: Timbul reaksi alergi.

C. Akses
Unit terkait: IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap.
  Pasien tertunda pulang

 Gagalnya discharge planning

 Keterlambatan pengisian resume medik

 Pasien pulang atas permintaan sendiri

 Pasien tidak kembali kontrol/follow up

 Dokter terlambat atau tidak hadir praktik

 Gagal/tertunda merujuk pasien

 Kekurangan/terlambat menyediakan tempat tidur (umum)

 Gagal/terlambat memindahkan pasien

 Transportasi yang tidak memadai

Risiko prioritas RS: Keterlambatan pengisian resume medik.

D. Diagnosis Klinis dan Perlakuan Klinis

Unit terkait: IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Kamar Bedah, Kamar Bersalin, Laboratorium,
Radiologi.

 Kesalahan diagnosis

 Kekurangan/terhambatnya menyediakan PPA yang sesuai

 Gagal/terlambat dalam menyadari kesalahan prosedur

 Gagal/terlambat dalam memantau prosedur

 Gagal/terlambat dalam menghentikan prosedur yang salah

 Timbul reaksi transfusi darah

 Gagal/terlambat/ dalam memperoleh darah atau komponen darah

 CT-scan/X-ray/spesimen tidak mencukupi/tidak lengkap

 CT-scan/X-ray/spesimen tidak diberi identifikasi

 CT-scan/X-ray/spesimen salah

 CT-scan/X-ray/spesimen hilang

 CT-scan/X-ray/spesimen tidak terbaca

 Form permohonan uji tidak ada/tidak lengkap

 Gagal/terlambat untuk dilakukan uji radiologi/laboratorium

  Hasil uji gagal/terlambat dilakukan interpretasi

 Hasil uji salah

 Hasil uji gagal/terlambat diterima

 Hasil uji hilang

 Hasil uji tidak diberi identifikasi

 Code blue gagal/ terlambat diterapkan

 Perlakuan memaksa dari dokter

Risiko prioritas RS:

E. Masalah Bedah dan Kamar Bedah

Unit terkait: Kamar Bedah.

 Penundaan waktu operasi karena dokter terlambat hadir

 Persiapan sebelum operasi tidak lengkap

 Kerusakan alat sterilisator

 Salah letak tanda operasi

 Kesalahan dalam prosedur operasi

 Salah menghitung instrumen

 Tidak siap menerima operasi darurat

 Perbedaan diagnosis sebelum dan sesudah operasi

 Gagal/terhambat dalam menginduksi anestesi

Risiko prioritas RS: Penundaan waktu operasi karena dokter terlambat hadir.

F. Penanganan Kelahiran
Unit terkait: IGD, Kamar Bersalin.

 Gagal mendiagnosis persalinan abnormal

 Persalinan tidak ditangani oleh dokter spesialis kebidanan

 Bayi tidak diresusitasi oleh dokter anak

Risiko prioritas RS: Gagal mendiagnosis persalinan abnormal.

G. Pengontrolan Infeksi
Unit terkait: PPI.

 Gagal sterilisasi instrumen atau terkena kontaminasi

 Gagal dekontaminasi linen

 Infeksi silang/infeksi nosokomial

 Infeksi luka bekas operasi

 Terpapar cairan tubuh

 Cedera/tertusuk jarum suntik bekas pakai

 Cedera/tertusuk jarum suntik baru

 Tergores benda tajam bukan jarum suntik

Risiko prioritas RS: Cedera/tertusuk jarum suntik bekas pakai.

H. Obat
Unit terkait: Instalasi farmasi, IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Kamar Bedah, Kamar Bersalin.

 Obat dipakai pasien tapi tidak terinput di SIMRS

 Resep salah atau tidak lengkap

 Alergi tidak ditulis

 Salah memberikan obat

 Salah memberikan jumlah obat

 Salah memberikan dosis obat

 Salah rute pemberian obat

 Gagal/terlambat menyediakan obat

 Obat kedaluwarsa/rusak

 Reaksi obat yang merugikan

 Salah penyimpanan obat

 Obat hilang/tidak terhitung

 Obat tidak diberikan

 Masalah kunci lemari obat golongan narkotika

Risiko prioritas RS: Obat hilang/tidak terhitung.
I. Kecelakaan, Keselamatan, dan Kesehatan Kerja
Unit terkait: HRD, K3RS.

 Tersetrum

 Terkena benda yang jatuh

 Terkena kendaraan operasional yang bergerak

 Tergelincir/tersandung/terjatuh dilantai yang sama

 Tergelincir/tersandung/terjatuh dari lantai atas ke bawah

 Kecelakaan lalu lintas

 Terkena perabotan dan perlengkapan

 Tertular penyakit dari pasien

 Timbul penyakit akibat kerja

Risiko prioritas RS: Tertular penyakit dari pasien.

J. Penyediaan Nutrisi dan Makanan

Unit terkait: Gizi.

 Salah dalam menyiapkan makanan

 Salah dalam menentukan diet

 Intoksikasi makanan

 Gagal/terlambat dalam penyediaan bahan baku

Risiko prioritas RS: Gagal/terlambat dalam penyediaan bahan baku.

K. Bangunan, Sarana, dan Prasarana

Unit terkait: IPSRS, Logistik, Driver.

 Rembesan/kebocoran air di ruangan

 Lantai rusak

 Bau limbah pembuangan

 Pintu dan jendela tidak dapat berfungsi dengan baik

 Kegagalan sistem penerangan

 Kegagalan sistem AC
  Kegagalan sistem listrik/pembangkit/cadangan daya

 Kegagalan sistem air bersih

 Kegagalan sistem pembuangan air

 Kegagalan sistem gas oksigen/udara tekan/LPG

 Gagal/terlambat menyediakan barang penunjang kerja

 Masalah kendaraan operasional

Risiko prioritas RS: Kegagalan sistem listrik/pembangkit/cadangan daya.

L. Keuangan
Unit terkait: Keuangan, Casemix.

 Piutang tidak terbayar

 Salah estimasi biaya

 Pengeluaran ganda

 Perbedaan tarif antara nota dengan SIMRS

 Salah menginput/mencatat nota pengeluaran

 Transaksi tidak diinput

 Biaya rawat pasien melebihi taksiran plafon asuransi

Risiko prioritas RS: Biaya rawat pasien melebihi taksiran plafon asuransi.

M. Bencana
Unit terkait: semua unit.

 Kebakaran karena kecelakaan

 Kebakaran karena kesengajaan

 APAR tidak berfungsi

 Sprinkler tidak berfungsi

 Banjir

Risiko prioritas RS: APAR tidak berfungsi.

N. Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan Hayati

Unit terkait: Sanitasi.
  Pencemaran lingkungan oleh limbah cair

 Pencemaran lingkungan oleh limbah obat kedaluwarsa

 Pencemaran lingkungan oleh limbah padat domestik

 Pencemaran lingkungan oleh limbah bermerkuri

 Cedera karena residu limbah lampu

 Kontaminasi oleh limbah darah atau komponen darah

 Manifestasi tikus, serangga, burung, anjing, kucing, atau hewan pemukiman lainnya yang
mengganggu kenyamanan dan kebersihan

 Indikator air limbah tidak memenuhi baku mutu

 Pencemaran lingkungan oleh merkuri dari alat kesehatan

 Kesalahan dalam pembuangan limbah berdasarkan golongan

 Kebersihan ruangan

Risiko prioritas RS: Kesalahan dalam pembuangan limbah berdasarkan golongan.

O. Medical Record dan Informasi

Unit terkait: Medical Record, Informasi, IT.

 Gagal memperoleh persetujuan

 Gagal mengakses dokumen medik di SIMRS

 Rekam pelayanan medik terlambat diberikan

 Rekam pelayanan medik tidak diberi tanda tangan dan/atau tanggal

 Dokumen pasien hilang/tidak lengkap/tidak terbaca

 Error dalam mencatat perjanjian

 Salah meletakkan dokumentasi

Risiko prioritas RS: Gagal mengakses dokumen medik di SIMRS

P. Komunikasi, Teknologi, dan Keamanan Informasi

Unit terkait: IT.

 Gagal mengakses SIMRS

 Serangan virus
  Data digital rusak

 Data digital hilang karena ketidaksengajaan

 Data digital hilang karena kesengajaan/pencurian

 Internet tidak dapat digunakan

 Antivirus tidak ada, tidak aktif, atau kedaluwarsa

 Kegagalan sistem paging

 Kegagalan sistem telepon

 Kegagalan perangkat elektronik

 Gagal/terlambat penyediaan alat elektronik medik

 Gagal/terlambat pemeliharaan alat elektronik medik

 Gagal/terlambat pemeliharaan alat elektronik medik

Risiko prioritas RS: Data digital rusak.

Q. Masalah Perilaku Staf

Unit terkait: HRD.

 Tidak memenuhi standar kompetensi

 Mengerjakan tugas diluar kompetensi

 Gagal/terhambat fokus pada pekerjaan karena masalah pribadi

 Laporan insiden/keluhan yang ditutup-tutupi

 Lokasi staf yang tidak hadir ditempat kerja dan tidak diketahui keberadaannya Risiko
prioritas RS: Tidak memenuhi standar kompetensi.

R. Masalah Keamanan
Unit terkait: Security.

 Pencurian barang milik staf

 Pencurian barang milik rumah sakit

 Pencurian barang milik pasien

 Sistem keamanan bangunan tidak berfungsi

 Tim security gagal/terhambat dalam menjalankan tugas pengamanan

  Laporan yang ditutup-tutupi atau dibuat-buat
Risiko prioritas RS: Pencurian barang milik pasien.

S. Masalah Kekerasan
Unit terkait: HRD, Security.

 Kekerasanan verbal langsung atau melalui telepon

 Kekerasan fisik

 Perilaku rasisme

 Pelecehan seksual

 Perilaku perundungan

Risiko prioritas RS: Kekerasanan verbal langsung atau melalui telepon.

Ditetapkan di Jakarta Pada

tanggal 10 Januari 2022
Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu
Direktur

dr. Steffanus Sumarsono