PANDUAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

No : 017/ SK/ DIR/ I/ 2022
TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Menimbang : 1. bahwa untuk mendukung terwujudnya Visi dan Misi RSU

Mitra Sehat, serta dalam rangka mengahadapi tuntutan
akan pelayanan kesehatan yang berkualitas serta
mengutamakan keselamatan pasien, antisipasi situasi
kondisi yang sangat dinamis baik internal maupun
eksternal maka perlu adanya kebijakan manajemen
fasilitas dan keselamatan sebagai pedoman dalam
pelaksanaan pelayanan di RSU Mitra Sehat.
2. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, maka perlu di
terbitkan Peraturan Direktur RSU Mitra Sehat

Mengingat : 1. Undang-undang RI no. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja
2. Undang-undang RI no. 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
3. Undang - Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
4. Undang-undang RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes /
Per / V / 1996 tentang pengamanan barang berbahaya bagi
kesehatan
6. Surat Keputusan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi
 no. Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333 /
Menkes / SK / XII / 1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1405 / Menkes
/ SK / XI / 2002 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri
9. Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) di rumah sakit
10. Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129 / Menkes /
SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK
02.03/I/0286/2014 Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit
Umum Mitra Sehat;
12. Keputusan Bupati Sleman Nomor
503/3219/405/DKS/2014 tentang Pemberian Izin
Operasional Rumah Sakit Umum Mitra Sehat;
13. Keputusan Ketua Komisaris PT. Empat Mitra Nomor
03/KEP/EM/X/2015 tahun 2015 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU MITRA SEHAT TENTANG
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sehat tentang
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Peraturan ini
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : 19 Januari 2022
Direktur

dr. Sugianto
Lampiran : PERATURAN DIREKTUR RSU MITRA SEHAT TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
No. :
Tanggal :

KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
1. Pelaksanaan K3 RS dilaksanankan oleh seluruh karyawan Rumah Sakit dan
dikoordinir oleh Tim K3RS
2. Tim K3RS memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap semua kebijakan yang
ditetapkan direktur terkait dengan pelaksanaan kegiatan K3RS
3. K3RS dilaksanankan sesuai dengan ketentuan dan Standar Prosedur Operasional Yang
telah ditetapkan Rumah Sakit
4. Lingkungan kerja didesain secara khusus dengan mempertimbangkan pemenuhan
syarat fisik, kimia ,biologi,ergonomi, dan psikososial.
5. Semua karyawan RSU Mitra Sehat selama bekerja wajib memakai identitas.
6. Rumah Sakit membentuk tim terkait dengan penanggulangan bila terjadi bencana
internal dan eksternal.
7. Rumah Sakit mengidentifikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal
melalui program manajemen risiko rumah sakit.
8. Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program terkait K3RS serta
memastikan bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran asap atau
kegawatdaruratan lainnya.
9. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi sarana dan prasarana yang
berhubungan dengan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana sesuai
ketentuan yang ditetapkan pemerintah
10. Perencanaan program K3RS meliputi pencegahan, pendeteksian dini, penghentian/
pemadaman serta pembuatan jalur evakuasi bila terjadi bencana
11. Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan larangan merokok
B. KESELAMATAN FASILITAS
1. Rumah sakit melakukan pemeriksaan bangunan, prasarana lingkungan, property,
teknologi medis dan informasi, peralatan medis serta non medis dalam rangka
mengurangi risiko kejadian yang tidak diinginkan bagi seluruh pasien dan keluarga,
pengunjung, serta seluruh staf rumah sakit.
2. Rumah sakit menerapkan program keselamatan serta mendokumentasikan hasil
pemeriksaan meliputi area Rumah Sakit dan sekitarnya. Jika ditemukan sesuatu yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan atau cedera. Pihak RS harus segera
menindaklanjuti dan memperbaikinya.

C. KEAMANAN FASILITAS
1. Pengamanan lingkungan rumah sakit dilengkapi dengan fasilitas kamera CCTV
dilengkapi dengan alat perekam yang ditempatkan di lokasi parker diluar gedung RS
2. Pengamanan lingkungan rumah sakit juga dilakukan security dengan melakukan
monitoring wilayah-wilayah terpencil yang ditetapkan selama 24 jam
3. Petugas rumah sakit wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) mengacu kepada
Standar Prosedur Operasional yang telah ditetapkan
4. Setiap karyawan rumah sakit, pasien, keluarga pasien serta pengunjung dilarang
merokok selama berada di lingkungan rumah sakit

D. PENGELOLAAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

1. Supplier bahan berbahaya dan beracun harus melalui seleksi yang ketat sebelum
menjadi rekanan. Keputusan supplier dapat diterima menjadi rekanan harus oleh
direktur. Setiap supplier harus mencantumkan MSDS-nya
2. Pengadaan bahan berbahaya dan beracun harus melalui logistic medis
3. Semua jenis bahan berbahaya dan beracun yang dibeli oleh logistic medis harus
dilaporkan ke bagian K3RS untuk dilakukan pendataan
4. Setiap bahan dan limbah berbahaya diidentifikasi dan terdaftar serta dievaluasi secara
periodik
5. Semua bahan berbahaya dan beracun harus dikelola secara baik dan benar oleh semua
petugas yang berhubungan dengan bahan berbahaya dan beracun mulai dari tahap
penyimpanan, pemindahan, penggunaan dan lain-lain
 6. Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun harus sesuai dengan SPO yang
telah ditetapkan

E. PROTEKSI KEBAKARAN
1. Gedung RSU Mitra Sehat harus dilengkapi peralatan proteksi kebakaran baik proteksi
pasien maupun aktif, seperti smoke detector, fire alarm, sprinkler, alat pemadam api
ringan (APAR)
2. RSU Mitra Sehat secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran
dan simulasi evakuasi, serta pengecekan alat-alat terkait, serta melakukan test
pengetahuan staff melalui peragaan, simulasi dan metode lainnya
3. Penempatan peralatan proteksi kebakaran harus sesuai dengan peraturan yang berlaku,
mudah dilihat dan dalam keadaan siap pakai
4. Semua peralatan proteksi kebakaran harus dilakukan pemeliharaan secara berkala
sesuai dengan jadwal kerja tahunan
5. Semua peralatan proteksi kebakaran harus dipelihara dengan baik dan benar oleh
petugas keamanan dan maintenance
6. Rumah sakit membentuk tim khusus dalam pengelolaan penanganan kebakaran
disetiap lantai selama 24 jam
7. Semua karyawan harus terlatih dalam hal tanggap darurat bencana kebakaran,
dilakukan sosialisasi dan pelatihan secara berkala dan berkesinambungan
8. Rumah sakit menentukan daerah kerja beresiko yaitu : laboratorium, farmasi,
radiologi, Unit sterilisasi, kamar operasi, genset, kamar isolasi. Karyawan yang
bekerja didaerah tersebut harus memakai alat pelindung diri (APD) sesuai dengan
ketentuan
9. Area atau ruangan yang mempunyai resiko tinggi terhadap bahaya kebakaran diberi
tanda atau symbol bahaya

F. PERALATAN MEDIS
Peralatan medis harus dipastikan dapat digunakan dan layak pakai. Untuk itu diperlukan
pengelolaan peralatan medis dengan baik dan sesuai standar serta peraturan perundangan
yang berlaku. Proses pengelolaan peralatan medis meliputi:
1. Setiap peralatan medis baru harus dilakukan uji coba dan uji keselamatan sebelum
 digunakan terhadap pasien
2. Setiap ruangan wajib mengidentifikasi, mernelihara serta mengontrol sarana dan
praéarana yang ada di ruangannya secara berkala sesuai keterrtiian yang berlaku
3. Inventarisasi alat medis mencakup nama alat seri alat, jumlah, merk, tipe, ruang
atau unit yang memakai, dan nomor inventaris alat
4. Setiap alat-alat kesehatan medis harus terkalibrasi sesuai dengan masa berlaku, alat
oleh badan yang terakreditasi atau institusi pengujian fasilitas kesehatan yang
berwenang
5. Setiap alat kesehatan dikalibrasi secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(Satu) tahun, mengacu pada ketetapan Peraturan menteri Kesehatan No 54 Tahun
2015 pasal 8.
6. Kalibrasi alat medis dapat dilakukan oleh pihak eksternal yaitu oleh BPFK atau
oleh Institusi pengujian alat kesehatan yang telah terdaftar pada Kermenkes R1.
7. Pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat medis oleh pihak eksternal wajib di
dampingi oleh petugas maintenance medis RSU Mitra Sehat, termasuk saat
penerimaan alat baru dan uji fungsi pertama alat. Tujuannya adalah agar
selanjutnya maintenance medis dapat mengerti dan memperbaiki
alattersebut(apabila kondisi memungkinkan dan di luar masa garansi)
8. Perbaikan alat - alat yang tidak dapat diperbaiki oleli petugas maintenance medis,
maka maintenance medis menghubungi supplier untuk segera dilakukan perbaikan
(didalam dan diluar masa garansi )
9. Setiap peralatan harus dipelihara dengan baik mengikuti jadwal pemeliharaan yang
telah ditentukan
10. Pengopersian peralatan medis harus dilakukan oleh petugas yang sudah kompeten
11. Peralatan medis yang menggunakan sinar pengion seperti peralatan radiologi,
dibuatkan ruangan khusus yaitu ruangan yang dilindungi dengan lapisan timbal
(Pb)
12. Petugas yang mengoperasionalkan peralatan yang menggunakan sinar pengion
harus menggunakan film bed atau radiation control untuk mengetahui kadar atau
dosis paparan radiasi yang diterimanya
G. UTILITAS
1. RSU Mitra Sehat harus memiliki peraturan atau sistem utilisasi yang memenuhi
standar pelayanan, keamanan serta keselamatan dan kesehatan kerja
2. Peraturan atau sistem utilisasi yang ada harus selalu dipelihara secara iutin agar selalu
dalam kondisi baik dan siap pakai
3. Prasaranan atau sistem utilitas yang ada harus dioperasikan dan dipelihara oleh
petugas khusus yang memiliki kompetensi dibidangnya
4. Semua prasarana atau sistem utilitas harus memiliki kapasitas yang cukup, memiliki
kualitas yang baik, dan memiliki kehandalan yang tinggi
5. Semua prasarana atau sistem utilitas harus tersedia dan mampu memenuhi kebutuhan
dalam pelayanan rumah sakit selama 24 jam sehari, 7 hari seminggu
6. Bangunan untuk sistem utilitas harus merupakan bangunan tersendiri yang terpisah
dengan bangunan utama
7. Sistem utilitas juga harus mampu menunjang kebutuhan peralatan pengamanan
kebakaran, seperti ketersediaan air bersih
8. Air Bersih harus diperiksa baku mutunya setiap 6 bulan sekali
9. Air untuk keperluan Hemodialysis harus terpelihara sesuai spesifikasi yang
dibutuhkan, dengan mengadakan pengecekan secara berkala
10. Prasarana emergensi seperti mesin generator set harus dilindungi dengan peredam
suara agar tidak menimbulkan kebisingan, dan ruangan hiarus disediakan Alat
Pelindung Diri
11. Intalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) harus berfungsi dengan baik 24 jam sehari, 7
hari seminggu
12. Sumber listrik dan air minum alternatif harus tersedia saat keadaan emergensi

H. PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA

1. Rumah Sakit melakukan identifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah
Rumah Sakit dan dampak yang akan timbul bagi Rumah Sakit berupa kerusakan fisik,
peningkatan jumlah pasien/ korban bencana, morbiditas dan mortalitas tenaga
kesehatan dan gangguan operasional Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit merancang strategi apabila terjadi bencana. Perencanaan dan pengelolaan
bencana (Disaster Plan) meliputi:
 a. Mengidentifikasi kemungkinan kejadian yang mungkin terjadi, potensi bahaya.
b. Memberikan arahan kepada seluruh karyawan medis dan non medis tentang apa
yang harus dilakukan saat bencana ketika berada di lingkungan Rumah Sakit.
c. Menentukan peran Rumah Sakit dalam peristiwa bencana yang terjadi
d. Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber daya alternative
e. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternative
saat kejadian

I. KONSTRUKSI DAN RENOVASI

Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan di Rumah Sakit akan
memberikan dampak terganggunya aktivitas pelayanan di Rumah Sakit. Misalnya
kebisingan, getaran, debu, bau, akses yang terbatas. Hal ini berdampak kepada
kenyamanan pasien dan karyawan Rumah Sakit. Upaya yang dilakukan Rumah Sakit pada
saat melakukan kegiatan konstruksi, renovasi, dan pemeliharaan di Rumah Sakit antara
lain:
1. Mengkoordinasikan kepada satuan kerja terkait teknis kegiatan konstruksi dan
renovasi.
2. Menganalisa gangguan yang akan terjadi akibat dari kegiatan konstruksi dan
renovasi.
3. Rumah Sakit mempertimbangkan kesesuaian fungsi, kenyamanan dan kemudahan
dalam pemberian pelayanan serta perlindungan dan keselamatan bagi semua orang
termasuk penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut pada saat
pernbangunan atau renovasi bangunan.

J. PELATIHAN
1. Semua karyawan non medis dan medis diberikan pelatihan sesuai bidang yang
terkait dalam melaksanakan program Managemen Fasilitas dan Keselamatan.
2. Program pelatihan dapat berupa orientasi staf baru, palatihan internal oleh tenaga
berkompeten, pelatihan khusus di luar Rumah Sakit.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : 19 Januari 2022
Direktur

dr. Sugianto