SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Windy Keny Prihantoro
NIP : 199204152015031002
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda Tingkat I (II/b)
Jabatan : Bendahara
Dengan ini menyatakan bahwa telah melaksanakan perjalanan dinas ke Kota
Pontianak, Provinsi Kalimantan Barat dalam rangka pembinaan teknis perencanaan,
penganggaran, evaluasi, dan pelaporan program dan kegiatan serta Kerjasama
lembaga selama 3 (tiga) hari dari tanggal 11 s/d 13 mei 2022 berdasarkan Surat
Tugas Nomor : 429/ST.62.09.UP.01.01/IV/2022 tanggal 26 april 2022 namun saya
berangkat dari alamat selama menjalankan cuti karena sebelumnya telah mengambil
cuti tahunan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila

dikemudian hari terdapat kerugian negara atas hal ini, saya bersedia untuk
mengembalikan ke kas negara.

Nanga Bulik,17 mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Windy Keny Prihantoro

NIP. 199204152015031002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fran Bruari, SH
NIP : 198702162011011005
Pangkat/ Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala Seksi Pengadaan Tanah dan Pengembangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan perjalanan dinas ke
Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah dalam rangka Konsultasi
pengadaan tanah dan pencadangan tanah di kanwil bpn provinsi Kalimantan tengah
selama 2 (dua) hari dari tanggal 24 s/d 25 mei 2021 berdasarkan Surat Tugas
Nomor : 371,a/ST.62.09.AT.02.02/V/2021 tanggal 21 mei 2021 dan selama
melaksanakan Perjalanan Dinas saya tidak menginap di hotel/penginapan tetapi
menginap di rumah pribadi saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai bahan dalam pembayaran biaya perjalanan dinas dari dana DIPA
Tahun Anggaran 2021

Nanga Bulik, mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Fran Bruari, SH
NIP. 198702162011011005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Beti Kurnia Sari
NIP :-
Pangkat/ Golongan : PPNPN
Jabatan : Asisten Pengadministrasi Umum
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan perjalanan dinas ke
Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah dalam rangka Konsultasi kegiatan
penyelenggaraan konsolidasi tanah dan ekonomi pertanahan di kanwil bpn provinsi
Kalimantan tengah selama 2 (dua) hari dari tanggal 10 s/d 11 mei 2021 berdasarkan
Surat Tugas Nomor : 358/ST.62.09.AT.02.02/V/2021 tanggal 7 mei 2021 dan selama
melaksanakan Perjalanan Dinas saya tidak menginap di hotel/penginapan tetapi
menginap di rumah kerabat saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai bahan dalam pembayaran biaya perjalanan dinas dari dana DIPA
Tahun Anggaran 2021

Nanga Bulik, mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Beti Kurnia Sari

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Afdal, S.IP
NIP : 196311271986031002
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan perjalanan dinas ke
Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah dalam rangka menghadiri undangan
rapat pembahasan hasil panitia tata batas segmen penataan batas areal pelepasan
kawasan HPK untuk perkebunan kelapa sawit an. PT. Tanjung Sawit Abadi selama 3
(tiga) hari dari tanggal 8 s/d 10 februari 2021 berdasarkan Surat Tugas Nomor :
133/ST.62.09/II/2021 tanggal 5 Februari 2021 dan selama melaksanakan Perjalanan
Dinas saya tidak menginap di hotel/penginapan tetapi menginap di rumah pribadi
saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai bahan dalam pembayaran biaya perjalanan dinas dari dana DIPA
Tahun Anggaran 2021

Nanga Bulik, Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Ujang Afdal, S.IP

NIP. 196311271986031002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Afdal, S.IP
NIP : 196311271986031002
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan perjalanan dinas ke
Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah dalam rangka menghadiri undangan
pelantikan sumpah/janji jabatan pejabat administrator selama 3 (tiga) hari dari
tanggal 17 s/d 18 februari 2021 berdasarkan Surat Tugas Nomor :
165/ST.62.09.UP.02.04/II/2021 tanggal 16 Februari 2021 dan selama melaksanakan
Perjalanan Dinas saya tidak menginap di hotel/penginapan tetapi menginap di rumah
pribadi saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai bahan dalam pembayaran biaya perjalanan dinas dari dana DIPA
Tahun Anggaran 2021

Nanga Bulik, Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Ujang Afdal, S.IP

NIP. 196311271986031002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Afdal, S.IP
NIP : 196311271986031002
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan
 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan perjalanan dinas ke
Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah dalam rangka menghadiri rapat
pemasangan batas definitif batas fungsi pada kelompok hutan kelompok HLS.
Seruyan Tengah selama 3 (tiga) hari dari tanggal 3 s/d 5 maret 2021 berdasarkan
Surat Tugas Nomor : 189/ST-62.09.NT.03.01/III/2021 tanggal 2 Maret 2021 dan
selama melaksanakan Perjalanan Dinas saya tidak menginap di hotel/penginapan
tetapi menginap di rumah pribadi saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai bahan dalam pembayaran biaya perjalanan dinas dari dana DIPA
Tahun Anggaran 2021

Nanga Bulik, Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Ujang Afdal, S.IP

NIP. 196311271986031002